Aspecto
El líquido de lavado broncoalveolar obtenido de controles sanos presenta un aspecto blanquecino y espumoso. Las principales alteraciones del aspecto que pueden aparecer son de varios tipos. En los pacientes fumadores el líquido obtenido posee una tonalidad marrón-negruzca que corresponde a las células cargadas de material antracótico. La presencia de un líquido hemorrágico habitualmente corresponde a la presencia de trauma broncoscópico, aunque también puede aparecer en casos graves de hemorragia pulmonar difusa. La aparición de un líquido de aspecto lechoso sugiere la existencia de proteinosis alveolar. Finalmente, en un caso de neumonía lipoidea asociado a acalasia hemos observado un líquido con aspecto de "sopa de cocido".
Cantidad de líquido recuperado
Aproximadamente suele recuperarse entre el 40-70% del líquido instilado en el árbol bronquial. Dos factores que influyen de forma considerable en el porcentaje de recuperación son la edad del individuo y el hábito tabáquico. Además existe una relación inversa entre el porcentaje de recuperación y el número de eritrocitos, lo que sugiere que en casos en los que se recupera un bajo volumen existen dificultades técnicas que condicionan la aparición de trauma broncoscópico. Por ello algunos autores sugieren que no se consideren útiles para el diagnóstico aquellos casos en los que el porcentaje de líquido recuperado sea inferior al 15-30%. En la tabla 2 se indican los valores medios de esta magnitud en diferentes estudios realizados sobre controles sanos no fumadores en estudios nacionales e internacionales(34-39).
Número total de células
El número total de células recuperadas es muy variable dependiendo de las diferentes series. En la tabla 2 se indican los principales valores de referencia de esta magnitud en diferentes estudios realizados sobre controles sanos no fumadores en estudios nacionales e internacionales(34-39). Recientemente, algunos autores han utilizado métodos automatizados en la determinación del número de células, lo que probablemente facilite en el futuro la estandarización de esta determinación(40). El hábito tabáquico incrementa de forma notable el número de células totales(34). Por otro lado, en el contexto de la enfermedad pulmonar alvéolo-intersticial difusa, únicamente hemos encontrado diferencias significativas entre el grupo de pacientes con neumonitis por hipersensibilidad(37), dato que puede tener un carácter orientador.
Viabilidad
El estudio de la viabilidad de las células recuperadas mediante lavado broncoalveolar es sencillo y posee una doble utilidad. Por un lado, sirve como un control de la calidad de la técnica y transporte de la muestra, de tal forma que en aquellos casos en los que la viabilidad sea inferior al 85%, la interpretación de los resultados debe realizarse con cautela. Por otro lado, la medida de la viabilidad celular es imprescindible en aquellos casos en los que se desee realizar estudios funcionales sobre las células obtenidas mediante lavado broncoalveolar.
Recuento diferencial convencional sobre tinción panóptica
En la actualidad el recuento diferencial, asociado al estudio inmunofenotípico en los casos en los que exista un incremento del porcentaje linfocitario, es el dato de mayor valor en el estudio del lavado broncoalveolar en estas entidades
Antes de comenzar con el estudio pormenorizado de los diferentes "patrones" observados es preciso indicar algunos aspectos de interés.
Atendiendo a los resultados obtenidos en este recuento diferencial pueden clasificarse los resultados en varios grupos (figura 4). Debemos precisar que, en prácticamente todas las alveolitis, las células que predominan en el recuento diferencial son los macrófagos alveolares. No obstante, se ha acuñado en la literatura el término de alveolitis "de predominio" linfocitario, eosinófilo, etc., indicando que dichas células se encuentran en un porcentaje superior al habitual.
Recuento diferencial normal
Aunque este resultado es poco habitual en el contexto de una enfermedad pulmonar alvéolo-intersticial difusa, antes de descartar este diagnóstico sindrómico es preciso evaluar el resto de las técnicas citológicas (ver más adelante). Por otro lado, el estudio cuidadoso de las preparaciones, pueden orientar hacia algunos procesos concretos. Así, en ocasiones pueden detectarse células neoplásicas tanto de tumores epiteliales(51-52) como linfoides(53) (figura 5). En el contexto de una sospecha de una reacción medicamentosa, la presencia de células con atipias importantes es un dato sugerente de reacción pulmonar medicamentosa(54). La detección de células multinucleadas sugiere varios procesos que quedan expresados en la tabla 5. La elevación del número de células bi-nucleadas sugiere la presencia de una enfermedad pulmonar alvéolo-intersticial difusa y, si es muy considerable, apunta hacia procesos granulomatosos(55). Finalmente la presencia de células con pigmento antracótico confirma la exposición a humos (sobre todo del tabaco).
Predominio linfocitario exclusivo
La presencia de un líquido de lavado broncoalveolar en la que se detecta un incremento de linfocitos limita las posibilidades diagnósticas de forma considerable(56-62). En este grupo, la presencia concomitante de otros datos, resulta de utilidad en la determinación de algunas causas. Así, a modo de ejemplo:
- La presencia de linfocitos maduros, en ausencia de neutrófilos, sugiere como primera posibilidad una sarcoidosis (figura 6)
- La existencia de linfocitos con núcleos atípicos y citoplasma abundante unido a la presencia de macrófagos de aspecto algodonoso (figura 7) sugiere una neumonitis por hipersensibilidad(63). Como hecho adicional, ya indicado, el aumento del número de células totales sugiere esta entidad.
- La presencia de inclusiones nucleares características en los macrófagos alveolares (células en "ojo de búho") caracteriza a las infecciones por citomegalovirus (figura 8).
- La existencia de células plasmáticas (figura 9) en el contexto de una alveolitis linfocitaria orienta hacia la existencia de una neumonitis por hipersensibilidad o de una infección por Pneumo-cystis carinii (48, 50). Es fácil por el contexto clínico y los datos asociados distinguir entre ambas entidades.
- Como ya ha sido mencionado la presencia de células atípicas es característica de las neumopatías por toxicidad farmacológica(59,60).
- La coexistencia con células neoplásicas unida a elevación linfocitaria, sugiere que la causa de esta última es una linfangitis carcinomatosa(61).
- La historia clínica puede ser la clave del diagnóstico al demostrar la existencia de una neoplasia conocida, una exposición profesional (berilio), empleo de fármacos neumotóxicos o presencia de radioterapia previa.
- Es obligado realizar una tinción de Zielh-Neelsen y cultivo para micobacterias que podrán demostrar la existencia de una tuberculosis, la infección por M avium intracellulare u otras mico-bacterias atípicas
- El estudio inmunofenotípico linfocitario es de gran interés en estos pacientes. Así:
- La demostración de monoclonalidad de los linfocitos obtenidos confirma la presencia de infil-tración leucémica o linfomatosa pulmonar(21).
- El cociente CD4/ CD8 posee también utilidad en la evaluación diagnóstica. Así, una elevación de este cociente sugiere alguna de las siguientes entidades: sarcoidosis(64), beriliosis(65), síndrome de Sjögren primario(66) o fiebre Q(67). La disminución del cociente en este contexto orienta hacia el diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad(48) o síndrome de Sjögren secundario(66). En la tuberculosis se han encontrado resultados variables(68, 69). El estudio de algunos marcadores característicos de células "natural killer" ;en concreto la expresión de la molécula CD57 ha demostrado una clara elevación en las neumonitis por hipersensibilidad mientras que en sarcoidosis y tuberculosis se han encontrado resultados variables(69).
- La microscopía electrónica es útil en los enfermos con alveolitis linfocitaria ya que puede demostrar cuerpos lamelares e inclusiones mielínicas en patologías tales como la toxicidad medicamentosa(59) o las neumonitis por hipersensibilidad(13) (figura 10)
En la sarcoidosis, el recuento diferencial, además de la orientación diagnóstica tiene implicaciones operativas, ya que permite separar entre enfermos con alveolitis de alta y baja actividad atendiendo a que el porcentaje linfocitario sea superior o inferior al 28% respectivamente (64) .
Elevación mixta linfocitaria-neutrófila
En este subgrupo tiene interés considerar cual es el tipo de célula que se encuentra predominantemente elevada.
- Así, el predominio linfocitario con elevación discreta de neutrófilos se encuentra en varias entidades, en las que sugiere aspectos pronósticos y evolutivos concretos. Por ejemplo,suele encontrarse este patrón en sarcoidosis muy evolucionadas que presentan lesiones destructivas y bullas(70), en las fases iniciales de las neumonitis por hipersensibilidad y tuberculosis (48,68), indicando un mal pronóstico en las infecciones por P. carinii en el SIDA(71,72,73) o en fases de transición de la afectación pulmonar de la artritis reumatoide(74).
- La elevación similar de ambos tipos celulares suele encontrarse en las fases de resolución de las neumonías(13)
- El predominio neutrófilo con elevación moderada de linfocitos aparece en las fibrosis pulmonares idiopáticas e indica un buen pronóstico de las mismas(75).
Predominio neutrófilo exclusivo.
En un paciente en el que se detecta una elevación exclusiva del porcentaje de neutrófilos, las primeras posibilidades diagnósticas son la bronquitis aguda y el hábito tabáquico. En nuestra experiencia, la elevación extrema del porcentaje de neutrófilos, se encuentra de forma predominante en presencia de bronquiectasias(76). Una vez excluidas éstas situaciones por la clínica o mediante tomografía axial computadorizada, el porcentaje de neutrófilos ayuda al diagnóstico diferencial, afirmándose que cifras superiores al 25% se encuentran prácticamente sólo en las fibrosis pulmonares idiopáticas (75,77,78). Otras causas a considerar en este grupo son las fibrosis de las colagenosis (principalmente artritis reumatoide, esclerodermia y enfermedad mixta del tejido conectivo (78,79,80), la asbestosis(81) y la histiocitosis X(82).
La existencia de datos clínicos compatibles, la presencia de cuerpos asbestósicos y los estudios de microscopía electrónica, que permiten demostrar cuerpos de Birbeck intramacrofágicos(82), son la clave del diagnóstico diferencial.
Elevación mixta neutrófila-eosinófila (figura 11)
Se encuentra en las mismas circunstancias que la elevación neutrófila aislada (83, 84, 85) aunque tiene un doble significado:
- Excluye que la elevación de neutrófilos sea de causa yatrogénica
- Si el porcentaje de eosinófilos es superior al 3% es un índice de mal pronóstico en la fibrosis pulmonares idiopáticas y asociadas a colagenosis.
Predominio eosinófilo exclusivo (figura 12)
Se encuentra de forma característica en los síndromes de infiltrados pulmonares con eosinofilia (86,87) y en el asma bronquial (88). Dentro de ellos debe destacarse que los porcentajes más elevados de eosinófilos se encuentran en las neumonías eosinófilas crónicas (agudas y crónicas). Aunque el cuadro clínico suele ser lo suficientemente expresivo para distinguir entre las diferentes entidades, el estudio del tipo de eosinófilos mediante gradientes de metrizamida ayuda a distinguir entre la neumonía y la enfermedad de Churg-Strauss (87, 88).
Elevación mixta linfocitaria-eosinófila
En este subgrupo, el predominio eosinófilo con una elevación discreta de linfocitos suele presentarse en algunas formas de neumonía eosinófila crónica, afirmando algunos autores que estos casos son de mal pronóstico(49). Por el contrario, la elevación predominante de linfocitos con ocasionales eosinófilos se encuentra en algunos casos de sarcoidosis y en la afectación pulmonar de la linfadenopatía angioinmunoblástica(89). El contexto clínico es lo suficientemente expresivo como para permitir diferenciar ambas entidades.
Elevación de las tres series
Se presenta en tres situaciones que no suelen presentar problemas en su diferenciación: las fases iniciales de las neumonitis por hipersensibilidad (48), la bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa idiopática(90) y en algunos casos de infección por P. carinii en el SIDA(72). En esta última situación, al igual que sucede con la elevación aislada de neutrófilos, traduce un mal pronóstico.
Tinción PAS (ácido periodico de Schiff)
El valor fundamental de la tinción de PAS es el despistaje de la proteinosis alveolar (figura 13). Es habitual, según nuestra experiencia, que los macrófagos alveolares pequeños exhiban una débil positividad. Sin embargo, la presencia de glóbulos PAS positivos de gran tamaño, resistentes a la diastasa sólo suelen encontrarse en dos procesos; la proteinosis alveolar y el síndrome de Hermansky-Pudlak(91,92). La ausencia de glóbulos PAS positivos extracelulares sugiere este último diagnóstico, que debería ser siempre evaluado a la luz del cuadro clínico. La confirmación de esta rara entidad puede realizarse mediante la demostración de positividad de la tinción de Fontana-Masson y sobre todo mediante el estudio de los macrófagos por microscopía electrónica(92). Por el contrario, la presencia de cuerpos PAS positivos extracelulares orienta hacia la proteinosis alveolar. La homogeneidad de la tinción o el empleo de anticuerpos específicos permite orientar hacia formas primarias o secundarias (93). Así, las proteinosis primarias suelen prestentar una tinción homogénea mientras que las formas secundarias (tabla 4) exhiben un patrón heterogéneo (94-101).
Tinción de Perls
La tinción de Perls es muy útil en el diagnóstico sindrómico de hemorragia pulmonar difusa (figura 14), aunque de escaso valor en el diagnóstico de entidades concretas(102-103). Un aspecto de interés en este sentido, es la necesidad de cuantificar el grado de intensidad de la sobrecarga de hemosiderina, ya que la mera determinación del porcentaje de hemosiderófagos disminuye la especificidad de la técnica(104).
Tinción de Papanicolau
La tinción de Papanicolau es especialmente útil en la detección de células neoplásicas en el líquido de lavado broncoalveolar. Por otro lado, como ha sido mencionado previamente, empleando esta técnica, se detecta de forma más segura el porcentaje real de linfocitos(31). Finalmente esta tinción puede aportar datos de interés en otras entidades (p. ej. criptococosis) (figura 15).
Tinción de plata-metenamina
En la actualidad, la realización de una tinción de plata metenamina puede poner de manifiesto una infección por P. carinii que no había sido sospechada clínicamente (figura 16)
Tinciones específicas para lípidos 105 -106
Las tinciones específicas para lípidos no están indicadas de forma rutinaria,aunque deben realizarse en tres contextos: (a) en las situaciones en las que se sospeche neumonía lipoidea o embolismo graso, (b) cuando se observe un líquido de lavado broncoalveolar con aspecto característico y (c) cuando aparezcan vacuolas de gran tamaño en la tinción panóptica (figura 17).
El empleo sistemático de varias tinciones (p. ej. Sudan rojo y Sudan negro), además de confirmar la carga lipídica, sugieren el tipo de lípidos presentes (figura 18).
