Fig. 7: Células musculares cardiacas situadas perpendicular u oblicuamente entre si, pequeñas zonas de fibrosis intersticial. Tricrómico de Masson.
El estudio microscópico del miocardio muestra células musculares hipertróficas, perdida de su disposición paralela habitual, cruzándose en ángulo agudo o formando remolinos, y fibrosis intersticial o focal (fig:7, 8). El miocito anómalo presenta alteración en el periodo refractario y en la conducción, por lo que la enfermedad es tambien arritmogénica, pudiendo producir síncope y muerte súbita. Para explicar la desorganización celular se han propuesto diversos mecanismos: un periodo prolongado de contracción isométrica durante la sístole media y tardia causada por la forma catenoide del septo (22), alteraciones del metabolismo de las catecolaminas (23), determinación genética (24), etc.
Fig. 7: Células musculares cardiacas situadas perpendicular u oblicuamente entre si, pequeñas zonas de fibrosis intersticial. Tricrómico de Masson.
Fig. 8: Fascículos constituidos por de células musculares con manifiesta desorganización. Tricrómico de Masson
Se han descrito diferentes clases de desorganización, Maron y Roberts (24) la clasifican en tipo I: cuando las células musculares cardíacas o fascículos de células se situan perpendicularmente u oblicuamente unas de otras, formando masas enredadas o remolinos., y Tipo II fascículos de células entrelazados, dentro de los cuales las células muestran una disposición normal, hacen hincapié en que solo son valorables los cortes realizados en el septo, perpendiculares al eje mayor del corazón.
La desorganización celular se observa en otras patologías, congénitas (25) y adquiridas (26), o en corazones normales (27) no siendo por tanto patognomónica de esta enfermedad. Es importante tener en cuenta que ,en corazones normales, hay zonas en las que las células musculares cardíacas convergen en angulo agudo de forma habitual (10), dando imagenes arremolinadas semejantes a la miocardiopatía hipertrófica. Estas zonas son: la unión del septo con las paredes libres del ventrículo derecho e izquierdo, dentro de las trabéculas, en los puntos de unión de los músculos papilares, y en las zonas adyacentes a los espacios intersticiales que rodean los vasos sanguíneos. Por el contrario, en la miocardiopatia hipertrófica las areas de desorganización se encuentran distribuidas de forma caprichosa y entremezcladas con miocardio normal (28). Maron y Roberts (29) han cuantificado la extensión de la desorganización, observando que es de mayor intensidad a nivel del septo (media 35 % del area de sección), y pared anterior (32 %) que en la pared libre (24 %). Los estudios cualitativos y cuantitativos para verificar si la desorganización de la miofribrilla pudiera ser considerada como un marcador sensible y especifico de esta entidad han dado resultados contradictorios. Para algunos autores es la extensión de la desorganización la que marca el grado de especificidad, cuando la extensión de la desorganización de las fibras miocárdica en el septo es superior 5 % se considera como marcador sensible y especifico de la miocardiopatia hipertrofica (16). Con el fin de encontrar un marcador mas específico se han estudiado los filamentos intermedios de desmina (30) observándolos alterados en las células que muestran desorganización en la miocardiopatia hipertrófica, alteración que no se encuentra cuando es secundaria a una patología adquirida o malformación cardiaca congénita.
Las arterias coronarias epicárdicas son normales, sin embargo, se observan alteraciones en las arterias coronarias intramurales en el 40-80 % de los pacientes (14 y 16). Se manifiesta con engrosamiento de la pared arterial por proliferación de la media y/o íntima, formado por músculo liso, colágeno y depósito de mucopolisacaridos, lo que puede dar lugar a estenosis de la luz (31,32) (fig:9). Estas lesiones no son exclusivas de esta entidad apareciendo también en otras enfermedades que cursan con hipertrofia: diabetes mellitus, hipertensión arterial y estenosis aórtica, por lo que es dudoso si es debido a la hipertrofia o representa una alteración concomitante del músculo liso de la pared arterial. La afectación produce aumento de las resistencias de las coronarias intramurales lo que puede dar lugar a isquemia y su expresión clínica: la angina.
Fig. 9: Afectacion de las arterias intramiocardicas con proliferacion de la media y estenosis de la luz. Elastica Van Gieson.
Desde los primeros estudios de esta enfermedad se describieron casos esporádicos (se consideran casos esporádicos aquellos en los que no tienen ningun familiar de primer grado afecto) y otros con incidencia familiar (33), con un comportamiento autosómico dominante con penetrancia incompleta (34,35) Los estudios genéticos de enfermos con miocardipatía hipertrófica familiar han mostrado la existencia mutaciones del ADN que codifica las proteínas contráctiles, miosina, troponina y alfa-tropomiosina, en cinco locus separados, sobre diferentes cromosomas (36,37,38,39). De estos 5 locus se han identificado tres genes, grupo 1 (locus MCH1): mutaciones en el gen de la cadena pesada de la isomiosina beta localizado en el cromosoma 14, se encuentra aproximadamente en el 50% de las familias. Grupo 2 (locus MCH2): mutación del gen de la troponina T localizado en el cromosoma 1. Grupo 3 (locus MCH3): mutación del gen de la alfa-tropomiosina localizado en el cromosoma 15.
