Comunicación
Nº 014
Comunicación |
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SAMBUELLI, Ruben; GOMEZ, Silvia; ARMANDO, Raúl; GUIDI, Andrés; CONCI, Diego Ignacio; ROCA, Federico.
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El fallo estructural primario con degeneración del colágeno de la bioprótesis, observado como fraccionamiento de las fibras de colágeno, con tortuosidad, engrosamientos focales, irregularidad
en la distribución y alteración en el paralelismo de los haces tanto en el sector de la fibrosa como de la esponjosa de las valvas, ha sido la observación más común de todos los casos que requirieron explante ( - 40:42 - ).
La calcificación siempre acompañó a la degeneración estructural del colageno, ( - 40:42 -casos ), siendo especialmente nodular en su distribución, y predominantemente ubicada en la fibrosa, y ha sido un factor determinante de la rigidez de las valvas, lo que dificulta su funcionamiento pasivo y en respuesta a los cambios del flujo sanguíneo y presiones durante el ciclo cardiaco.
Observamos dos tipos de calcificaciones, ambas distróficas, la una intersticial, asociada a las fibras de colágeno y con menos frecuencia a las células del conectivo, y la otra extrínseca sobre microtrombos en superficie ya organizados.
En los casos en que se pudo examinar fragmentos de la pared arterial aortica asociada se pudo observar que en estos casos coincidiendo con las observaciones de Biedrzycki y colab ( 1 ), la calcificación era predominantemente intracelular, entre las fibras elásticas mediales y poco relevante respecto a la calcificación valvar.
Los pacientes de menor edad (menos de 35 años), sin tener en cuenta el tiempo que llevaba implantada la válvula del explante ( ya que en éstos varió entre 4 y 7 años), comparativamente con el resto de los pacientes, fueron los que poseyeron mayor densidad de depósitos de calcio y más groseramente nodulares.
Las perforaciones y desgarros en diversas ubicaciones fueron también complicaciones comunes,
los desgarros fueron predominantemente lineales y de bordes anfractuosos ( - 35:42 casos - ).
Los desgarros de tipo I de Ishiara y colab.( 4 ), es decir, en bordes libres, fueron 3 :35- estos desgarros se relacionan con rotura y degeneración del colágeno. Las fibras intercomisurales de las prótesis de porcino las hacen menos frecuentes.
Los desgarros tipo II, sin compromiso del borde libre, y debidos al fenómeno de bisagra por el movimiento de apertura y cierre de los bolsillos valvares fueron los más frecuentes en nuestra serie ( - 22 :35 - ).
Los desgarros tipo III, irregulares, cuasi centrales, en general atribuibles a confluencia de lesiones de tipo IV o infección, fueron los menos frecuentes ( - 2 :35 - ), y los desgarros del tipo IV de Ishiara y colab. que se suelen relacionar con fuerzas mecánicas que actúan sobre el colágeno vecino a los depósitos de calcio, fueron 8 :35.
Los hematomas ubicados en diversos sectores de las valvas tanto en los sectores planos no calcificados como en áreas ligeramente elevadas vecinas a las regiones noduloideas calcificadas,
y pequeñas hemorragias focales tanto recientes como antiguas con depósitos granulares de hemosiderina fueron hallados en 29:42 casos.
La trombosis reciente, sin organización ni calcificación sectorial, sólo se halló en los casos de infección ( - 2:42 casos - ).
La infección en nuestra serie fue una complicación no común que determinó el explante ( - 2:42 casos - ), y fue concomitante con perforación valvar. Los gérmenes en un caso fueron Gram (-) y en otro estafilococos, comprometiendo las valvas y con abscesos del anillo valvular.
En las figuras 1 a 8 se ilustran ejemplos macroscópicos de válvulas explantadas con las diversas patologías halladas, muchas de ellas combinadas.fig.1, fig.2, fig3, fig.4, fig.5, fig.5, fig.7, fig.8.
En las figuras 9 a 11 inclusive se ilutran imágenes radiográficas de los especimenes explantados que permiten observar las calficaciones con mayor precisión y su distribución.fig.9, fig.10, fig.11.
En las figuras 12 a 17 se presentan los hallazgos al examen microscópico de los especímenes. fig.12, fig.13, fig.14, fig.15, fig.16, fig.17.
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