Comunicación
Nº 055
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Alberto de la Cruz Mera y *Alfonso Mariño Cotelo
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El tamoxifeno es un compuesto antiestrogénico no esteroideo sintetizado en 1966 que inicialmente sorprendió a propios y extraños por su amplio rango de acciones variadas y contrapuestas. Desarrollado para actuar como agente antifertilizante pronto se descubrió que inducía la ovulación en mujeres infertiles por lo que se postuló su uso como fertilizante. También tempranamente se describió su capacidad para suprimir el crecimiento de cánceres mamarios carcinógenoinducidos en roedores, y en 1971 se publica el primer artículo describiendo su eficacia clínica en cánceres de mama avanzados. La FDA (food and drug administration) americana lo aprueba en 1977 como terapia válida para tratar el cáncer de mama metastásico en mujeres postmenopaúsicas, y desde entonces y gracias a ser un agente relativamente no tóxico ha pasado a ser el antineoplásico más ampliamente utilizado en el tratamiento del cáncer de mama (1)(4).
El mecanismo de acción del tamoxifeno es complejo y variado habiéndose descrito, para el mismo, múltiples vias de actuación tanto a nivel nuclear como citoplasmático, como afectando a substancias mediadoras, linfocitos e incluso a la angiogénesis tumoral. En definitiva, lo que si conocemos bien es que sus principales efectos son debidos a su capacidad de competir para unirse con el receptor estrogénico citoplasmático celular, y de aquí su acción órgano específica y sus paradójicos efectos clínicos de actividad antiestrogénica mamaria y agonista estrogénica endometrial. Esto, referido al aparato genital de la mujer se complica aun más si tenemos en cuenta que sus efectos son dependientes de la dosis, del ambiente estrogénico de la paciente (pre o postmenopaúsica) y de su capacidad para activar además los receptores de progesterona (1,2,3)
Desde 1977 en que se describió su efecto estrogénico en el epitelio vaginal en mujeres postmenopaúsicas, hasta inicios de los 80 en que comienzan a aparecer artículos sobre patología endometrial variada asociada al uso de tamoxifeno se ha polemizado mucho sobre sus posibles efectos adversos endometriales. Con la publicación en 1994 (5) de los resultados del NSABP (national surgical adjuvant breast and bowel project) B-14, quedó claramente demostrada la relación entre cáncer endometrial y uso de tamoxifeno, aunque siguen encontrándose artículos que discuten esta asociación (6).
Como consecuencia de todo lo ya mencionado, la conclusión general a la que se ha llegado es seguir y/o monitorizar a todas las pacientes que están tomando tamoxifeno. Aunque dependiendo de cada Centro el mecanismo sea diferente, basicamente se acepta que revisiónes periódicas en consultas externas con ecografia transvaginal y legrado uterino en caso de sospecha de patología orgánica son suficientes para prevenir los riesgos asociados a su uso.
Si procedemos a analizar nuestros resultados encontramos:
Como puede entonces comprobarse efectivamente el tratamiento con tamoxifeno va a provocar un estado de hiperestrogenismo referido al endometrio, pero este no es uniforme en cuanto a su efecto y consecuencias patológicas pues como puede observarse variados cambios morfológicos son demostrados en algunas de las pacientes. Así de 915 pacientes solamente 52 tuvieron sintomatología ginecológica (5,6%) y de estas solamente en 38 casos (4,1%) fue necesario realizar un procedimiento quirúrgico para resolver su problema. De estas 14 no mostraron patología orgánica (36,8%) y 31 presentaron patología benigna (81,5%).
En consecuencia el desarrollo de cáncer endometrial se dio en un muy bajo porcentaje, 7 de 915 casos (0,7%), y como además este es fácilmente diagnosticable y curable en estadios iniciales por histerectomía, nosotros creemos que en la balanza beneficio/riesgo para uso del tamoxifeno, el primer platillo de la misma, el de beneficio, sobrepasa con mucho al de los riesgos por lo que consideramos que debe continuarse con su uso.
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