En primer lugar, la principal patología que se debe conocer, es la consecuencia de la puesta en marcha de mecanismos inmunológicos del huésped contra el injerto. El rechazo del injerto se manifiesta tras la sobreexpresiòn de moléculas de adhesión en las células endoteliales presentes en los linfocitosT del receptor (2 ,3). Pero es conocido que junto con las células endoteliales y los linfocitos T: facilitadores o CD4, supresores o CD8, colaboran otros tipos celulares que modularan dicha respuesta inmune. Entre estos debemos destacar el sistema macrofágico, células dendríticas, linfocitos B, que participaran activamente en la línea aferente y respuesta eferente, no solo en el rechazo agudo (R.A.) sino también en el rechazo crónico (R.C.) (3,4).

Junto con el mecanismo inmunológico mediatizado por la inmunidad celular, también juega un papel menos conocido la inmunidad humoral, este mecanismo es fundamental en el rechazo hiperagudo y en el vascular acelerado. Anticuerpos no citotóxicos pueden intervenir en todo el proceso inmunológico así como también la cadena o "cascada" del complemento (4,5)

El conjunto de las lesiones renales secundarias a la puesta en marcha de estos mecanismos inmunológicos, bien celulares o humorales, constituirán las bases histopatológicas del rechazo del injerto.

La quimioterapia inmunosupresora utilizada es otro factor a considerar en la valoración de la biopsia. Gran parte de los episodios de rechazo agudo celular, son sensibles a altas dosis de metilprednisolona, o anticuerpos anti T linfocitos ( OKT 3). La introducción de la ciclosporina A (CyA), ha sido uno de los mas importantes descubrimientos de la terapia inmunosupresora, por el bloqueo la respuesta T linfocitaria pero contrariamente tiene una acción nefrotóxica con repercusión a nivel vascular, glomerular y túbulo intersticial, dificultando la valoración histológica de la biopsia renal (6,7).

Otro factor de importancia es el conocimiento del estado y/o situación del órgano donante, sobre todo el tiempo de isquemia fría, tiempo de anastomosis quirúrgica, donante en asistolia y la edad avanzada del donante (8, 9). El éxito alcanzado con los programas de trasplante renal, ha creado una demanda espectacular de órganos, obligando a disminuir el listón de requisitos previamente considerados como idóneos. La aceptación de riñones en pacientes con muerte en asistolia (isquemia caliente), así como de donantes de edades superiores a 65 años, puede ser causa de una patología isquémica o vascular sobreañadida y por consiguiente dificultar la valoración diagnóstica. En el Hospital Juan Canalejo de La Coruña, el 10% de injertos renales corresponden a fallecidos en asistolia y en el 85% de los mismos se produce una importante Necrosis Tubular Aguda. (NTA).

El cuarto factor, que debemos conocer, es la posibilidad de "enfermedades glomerulares recurrentes" y la aparición de cualquier enfermedad de novo, tanto a nivel glomerular, intersticial o vascular (10,11). Este hecho dificulta el diagnóstico diferencial entre lesiones glomerulares inespecíficas o secundarias a la isquemia de otras entidades que pueden acelerar la pérdida del injerto.

También debemos de tener en cuenta que junto con mecanismos inmunológicos, existen otros no inmunológicos que pueden participar activamente en el enmascaramiento de las lesiones. Entre estos debemos destacar los fenómenos de hiperfiltración secundarios a reducción de masa renal funcionante, la hipertensión arterial (HTA), y en definitiva toda la patología que pueda producir una isquemia crónica.

Por último, todo paciente trasplantado, es un paciente inmunodeprimido y por consiguiente existe una alta posibilidad de infección intercurrente, sea ésta bacteriana, vírica, micótica o protozoaria (12). Las enfermedades infecciosas son la principal causa de morbilidad y mortalidad entre los pacientes trasplantados (12). Al mismo tiempo existe una amplia relación entre enfermedad o infección vírica y crisis de rechazo, sobre todo en casos de infección por CMV (13,14,15).

En este mismo capítulo, no podemos olvidar la asociación cada vez mas frecuente entre terapia inmunosupresora y la aparición precoz de cierto tipo de neoplasias preferentemente epiteliales y linfomas (16).

En la tabla 1 se hace una relación de los principales factores a tener en cuenta para una correcta valoración de la biopsia renal en el trasplante.