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  Artículo nº 65
 

 

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 65. Vol 1 nº 3, marzo 2001.
Autor: Ramón Díaz Alersi

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Las órdenes de no reanimación y la limitación del esfuerzo terapéutico en las UCIs francesas

Artículo original: Ferrand E, Robert R, Ingrand P,  Lemaire F, for the French LATAREA group. Withholding and withdrawal of life support in intensive-care units in France:  a prospective survey. Lancet 2001; 357: 9-14.

Introducción: Mientras que en Estados Unidos se han publicado diversos estudios y guías clínicas para justificar la limitación del esfuerzo, no ocurre lo mismo en Francia, donde esta práctica es además ilegal. Igual que en nuestro país, las relaciones entre el médico y el paciente están limitadas a un paternalismo tradicional basado en el principio de la beneficencia.

Resumen: Este estudio demuestra que, a pesar de todo, la limitación del esfuerzo terapéutico y las órdenes de no resucitar (NR) son corrientes en las UCIs francesas. Se recurrió a 220 Unidades de adultos, de las cuales el 33% declinaron participar en el estudio. En el resto se realizó una vigilancia de dos meses que consistió en la recolección de una serie de datos por cada paciente ingresado, principalmente edad, sexo, SAPS II, diagnósticos principales y antecedentes. Se encontró que en 807 de los 7.309 pacientes estudiados (11%) se realizaron una o ambas prácticas. Hubo 1.175 exitus, de los cuales un 53% fueron precedidos por limitación del esfuerzo terapéutico. La futilidad y la pobre calidad de vida esperada fueron las razones más frecuentemente citadas y estas decisiones estuvieron estrechamente relacionadas con la puntuación SAPS II. La decisión la tomó el staff médico la mayor parte de las veces, en un 54% de los casos de acuerdo con el staff de enfermería y en un 44% con la participación de la familia del paciente. Este último fue consultado sólo en el 0,5% de los casos. En un 40,5% de los casos las decisiones se tomaron durante los dos primeros días de estancia y un 50% tras 30 días.

Comentario: Aunque en España no hay datos aún al respecto, hay un estudio en marcha en estos momentos que probablemente llegue a conclusiones semejantes. La pregunta es ¿es lógico mantener en estos tiempos este modo de actuación en el que el médico toma la decisión, no ya sin conocimiento del paciente, sino en muchos casos ni siquiera de la familia?

Ramón Díaz Alersi
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Marzo  2001.

Enlaces:

Palabras clave: Ordenes de no reanimar; Cuidados Intensivos.

Comentario:

La limitación del esfuerzo terapeútico es algo muy delicado y difícil de decidir cuando el paciente no está en la fase terminal de una enfermedad incurable.
Recuerdo tres anécdotas de mi vida laboral.

La primera trabajando en una UCI teníamos un paciente ingresado por una leptospirosis con falla de más de tres órganos y ya cuando pasabámos visita ni decíamos nada esperando que iba a tener una evolución fatal y un buen día el paciente a quien no se le habían retirado las medidas de sostén comenzó a mejorar y hoy se encuentra caminando por las calles de nuestra ciudad incorporado a su trabajo habitual (taxista).

En dos oportunidades ya nuevamente como anestesista recibí dos pacientes que llegando a recuperación presentaron una parada cardíaca, en ambos casos después de una reanimación prolongada se logró recuperar el latido cardíaco pero sin otros signos de perfusión periférica. Los intensivistas opinaron que no era trasladable en esos momentos pensando en un desenlace desafortunado, de manera que quedaron en recuperación y se mantuvo apoyo con dobutamina, epinefrina y fenilefrina a máximo goteo no dosificable, esperando que desapareciera el latido cardíaco. Por más de ocho horas no hubo tensión arterial ni diuresis y mucho menos signos de recuperación de la conciencia, pero en la madrugada comenzó a presentarse la recuperación hemodinámica. Uno de esos pacientes es una mujer que presentó un infarto anterior extenso y que hoy vive con un corazón insuficiente para dicha de su familia y el otro paciente había presentado una trombosis pulmonar de ramas gruesas en el transcurso de una laringectomía que finalmente falleció varios días después a causa de una bronconeumonía. Después de estos casos la limitación del esfuerzo terapeútico es algo que me resulta muy difícil decidir cuando son pacientes potencialmente recuperables .

Dra. Rosa María Abad Hernández
Hospital Hermanos Ameijeiras, Cuba
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo  2001.

Comentario:

Estoy plenamente de acuerdo con el Dr. Díaz Alersi respecto a que el patrón de retirada de medidas en casos clínicamente "fútiles" no es distinto en España que en Francia (ambos países comparten evidentes analogías). Por ello, la pregunta final de su comentario sobre la "soledad" del staff  ante la decisión, tiene más connotaciones culturales que médicas.

Es evidente que vivimos en un país con una tradición y una cultura alejada de las costumbres anglosajonas, donde la actitud ante la muerte (aunque sin dibujar una tendencia monocorde) es más proclive a la autodeterminación del sujeto y de la familia bajo una adecuada información médica.

Me temo que, respetando por supuesto todas las opiniones en este difícil asunto, no parece probable en este momento cambiar un patrón de conducta arraigado en la idiosincrasia de un país. Tampoco los medios de comunicación son foros adecuados para este tema, donde la limitación de esfuerzo siempre se contempla desde una monolítica visión economocista, y no desde la óptica del enfermo.

En mi opinión, el tratamiento social que recibe este tema acaba encasillándose bajo el término reduccionista de eutanasia. Cambiar esta visión es misión de todos los médicos y las instituciones que nos representan (Colegio, Sociedades). Pero no parece que el "pensamiento único" permita un debate sereno y necesario sobre un tema que afecta a la dignidad de la persona, no a la dignidad social.

No obstante, en mi corta experiencia he podido apreciar algunos cambios en familias seleccionadas. Pero son excepciones.

Vicente Gómez Tello
Unidad de Cuidados Intensivos
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo  2001.

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