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¿Hay
que estudiar diátesis trombótica en los pacientes con ictus isquémico?
Artículo
original: Bushnell C, Goldstein LB. Diagnostic testing for
coagulopathies in patients with ischemic stroke. Stroke 2000; 31: 3067-3078.
En hasta el 40% de los ictus isquémicos no se encuentra una etiología a
pesar de una investigación extensa, planteándose en estos casos la posible
existencia de una diátesis trombótica como causa subyacente. Dichas diátesis
trombóticas son infrecuentes en la población general, y existe poca
información sobre su prevalencia en los pacientes con ictus y el valor
diagnóstico de las pruebas de laboratorio actualmente en uso.
Los autores realizaron una revisión sistemática para identificar estudios
controlados sobre la prevalencia en el ictus isquémico de las principales
diátesis trombóticas congénitas (déficit de proteína C, proteína S,
antitrombina III y plasminógeno) y adquiridas (resistencia a la proteína C
activada / mutación del factor V Leyden, mutación del gen de protrombina,
anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina) y los factores que
interfieren en los distintos test de laboratorio
existentes. Calcularon las razones de verosimilitud (likelihood ratio, LR)
y probabilidades postprueba en base a la literatura existente y desarrollaron un
esquema de actuación. Los estudios encontrados mostraron una gran
heterogeneidad. La prevalencia de las distintas alteraciones protrombóticas en
los pacientes con ictus isquémico fueron en general bajas, variando entre el 3
y el 21%, algo mayores en los sujetos jóvenes con ictus. Fueron más
prevalentes las alteraciones adquiridas (resistencia a la proteína C activada
7%, mutación protrombina 4,5%, anticoagulante lúpico 3%, anticuerpos
anticardiolipina 17%), aunque su significado como factores de
riesgo independientes no queda del todo claro a partir de los datos existentes.
La sensibilidad y especificidad de algunos de los test utilizados, necesaria para
el cálculo de la probabilidad postprueba, no se conocen con exactitud, aunque
se ven influídos por muchos factores, en especial el tiempo transcurrido desde
el evento trombótico agudo y distintos factores fisiológicos, farmacológicos
y hematológicos, que pueden dificultar la interpretación de los resultados.
Comentario: Con prevalencias bajas, el valor predictivo positivo y la
LR de los test de diátesis trombótica en pacientes no seleccionados con ictus
son igualmente bajos y no aportan beneficios clínicos, por lo que su uso
estaría indicado solo en casos seleccionados con historia clínica personal y/o
familiar sugerentes y ausencia de otras causas comunes de ictus. Los test deben
realizarse cuando ha pasado la fase aguda, de 6 a 8 semanas después del evento
trombótico agudo. Hacen falta muchos más datos antes de poder proponer pautas
de actuación basadas en la evidencia.
Eduardo Palencia Herrejón
©REMI,
http://remi.uninet.edu.
Abril 2001.
Enlaces:
Palabras clave: Infarto
cerebral; Trombofilia; Diagnóstico.
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