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  Artículo nº 95
 

 

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 95. Vol 1 nº 4, abril 2001.
Autor: Eduardo Palencia Herrejón

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Diagnóstico de embolia pulmonar en el paciente con EPOC

Artículo original: Hartmann IJ, Hagen PJ, Melissant CF, Postmus PE, Prins MH. Diagnosing acute pulmonary embolism: effect of chronic obstructive pulmonary disease on the performance of D-dimer testing, ventilation/perfusion scintigraphy, spiral computed tomographic angiography, and conventional angiography. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 2232-2237.

En los pacientes con EPOC se piensa que existe un riesgo elevado de sufrir embolia pulmonar (EP). Por desgracia, el diagnóstico clínico de EP es difícil de distinguir de una agudización respiratoria, y la gammagrafía pulmonar, prueba habitual para el despistaje de la EP, resulta no diagnóstica en muchos pacientes con EPOC. Las nuevas técnicas diagnósticas de EP (dímero D, TC espiral) no han sido evaluadas específicamente en los pacientes con EPOC.

El objetivo del estudio fue comparar el valor diagnóstico (sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo) de la presentación clínica, gammagrafía pulmonar, dímero D, TC espiral y arteriografía pulmonar en pacientes con y sin EPOC con sospecha de EP. Se trata de un estudio de cohortes multicéntrico que incluyó 627 pacientes consecutivos con sospecha de EP manejados con un algoritmo diagnóstico estándar que incluía las anteriores pruebas, divididos en dos grupos: EPOC (15%) y no EPOC. La prevalencia de EP fue similar en ambos grupos. Los EPOC tuvieron mayor proporción de gammagrafías no diagnósticas (46% vs 21%, p<0,001). Los síntomas y signos clínicos y el valor diagnóstico de dímero D y TC espiral y la reproducibilidad de la arteriografía pulmonar fueron comparables en ambos grupos.

Comentario: El dímero D y la TC espiral se han convertido en los últimos años en las pruebas más útiles para el diagnóstico de EP: se trata de pruebas no invasivas y de fácil disponibilidad las 24 horas del día, sin que la presencia de EPOC les reste valor diagnóstico. La gammagrafía pulmonar sigue siendo una técnica útil de despistaje, con una proporción sustancial de resultados diagnósticos (estudios normales o de alta probabilidad), incluso en pacientes con EPOC. La arteriografía pulmonar, considerada prueba patrón, se requiere cada vez en menos casos de sospecha de EP.

Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril 2001.

Enlaces:

Palabras clave: Tromboembolismo pulmonar; EPOC; Diagnóstico; Tomografía Axial Computerizada; Arteriografía; Ecocardiografía; Gammagrafía; Dímero D.

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Comentario:

Interesante artículo. Me permito hacer una pregunta al grupo investigador.
¿Cuál es su opinión en el uso de ecocardiografía, específicamente para valorar disfunción del ventriculo derecho y competencia valvular, en la embolia pulmonar?.
Gracias.

Arturo Arias A.
Clínica Saludccop, Cucuta, Colombia

En mi opinión la ecocardiografía es una técnica de gran utilidad para valorar la significación hemodinámica del episodio embólico y ayudar a seleccionar el tratamiento más adecuado. En los casos de embolia pulmonar con dilatación de cavidades derechas o fallo ventricular derecho, estaría indicada la trombolisis sistémica o local. Los hallazgos ecocardiográficos también aportan datos útiles a la hora de manejar el tratamiento hemodinámico (líquidos, dobutamina, noradrenalina).

En el paciente que ingresa con colapso hemodinámico (shock), la ecocardiografía puede ayudar a considerar la embolia pulmonar como diagnóstico más probable, en situaciones en que hay que optar por el tratamiento de forma rápida y la situación quizá no permite el traslado del paciente a la sala de radiología para practicar TC espiral o arteriografía pulmonar. En situaciones extremas, y antes de contar con TC espiral en mi hospital, hemos diagnosticado embolia pulmonar e iniciado tratamiento trombolítico en base solo a los datos de la historia clínica y un ecocardiograma transtorácico que mostraba dilatación e hipocontractilidad de cavidades derechas.

El ecocardiograma transesofágico representa un avance importante, ya que es capaz de visualizar en muchos casos las arterias pulmonares principales, y la presencia de contenido trombótico en su interior, por lo que puede ser suficiente para diagnosticar sin ningún género de dudas una embolia pulmonar masiva sin necesidad de recurrir a otras exploraciones; sin embargo, en los casos de embolia submasiva adolece de las mismas limitaciones que el ecocardiograma transtorácico.

Por desgracia, los hallazgos ecocardiográficos de la embolia pulmonar (a excepción de la visualización del trombo) pueden ser también difíciles de distinguir de los del cor pulmonale en pacientes con EPOC, y es una pena que el estudio que estamos comentando no haya evaluado también el rendimiento diagnóstico del ecocardiograma en pacientes con y sin EPOC.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril 2001.

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última modificación: 01/07/2007