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Fracaso
de la ventilación no invasiva tras mejoría inicial
Artículo original: Moretti M, Cilione C, Tampieri A, Fracchia
C, Marchioni A, Nava S. Incidence and
causes of non-invasive mechanical ventilation failure after initial
success. Thorax 2000; 55: 819-825.
La tasa de fracaso de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI),
definida como necesidad de intubación, oscila
entre 5 y 40%. Los factores asociados al fracaso son la ausencia de mejoría
del patrón respiratorio y el nivel de CO2 en las primeras
horas de su aplicación. Hay pacientes que, a pesar de mejorar
inicialmente, precisan ser intubados en los días siguientes (“fracaso
tardío”); Brochard y col.
(1) describen una tasa de fracaso tardío del 15%; Meduri y col. (2) del
28%, describiendo además un mal pronóstico en estos pacientes. La peor
evolución de este subgrupo de pacientes se ha achacado a un retraso en la
intubación. Moretti y col se plantean como objetivo primario de este
estudio establecer la incidencia de fracaso tardío de la VMNI, su pronóstico
y los factores predictores de este fracaso.
Estudio realizado en 2 UCI. 86 pacientes BNCO con
insuficiencia respiratoria global; 137 (74%) ventilados
inicialmente con éxito mediante VMNI siguiendose su evolución. Todos
ventilados mediante PSV con PEEP < 7 cm de H2O y P inspiratoria
ajustada para un Vt espirado entre 8 y 10 ml/kg mediante mascarilla
facial. 31 pacientes (22,7%; 95% IC
18-33%) tuvieron un fracaso tardío. La mortalidad global del estudio fue
15% mientras que el grupo con fracaso tardío 68% (21/31). Causas de
muerte: neumonía, embolismo pulmonar, shock cardiogénico y fracaso múltiple
orgánico. El fracaso tardío de la VMNI se asoció (análisis de regresión
logistica) con limitación de la situación funcional previa al ingreso
(escala ADL), con otras complicaciones y con menor pH en el ingreso.
Comentario:
Este estudio confirma, en una población de pacientes BNCO con IRA,
la utilidad de la VMNI con una tasa de éxito del 70%. Sin embargo existe
un grupo de pacientes en los que se produce un fracaso tardío de la técnica,
con una elevada mortalidad. Un punto de interés es que los pacientes con
fracaso tardío a la VMNI fueron manejados de 2 formas diferentes: 12
pacientes tratados con VMNI
con parámetros más agresivos (Mortalidad 92%); los 19 restantes fueron
intubados inmediatamente (Mortalidad 53%). Este dato debe ser tomado con
cautela ya que es una mera observación ya que la asignación a estos
grupos depende de criterio médico y no fue aleatoria. Sin embargo puede
ser un dato más en la interpretación de algunos autores que asocian un
retraso en la intubación con el aumento en la mortalidad en pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda.
Federico
Gordo Vidal
Enrique Calvo Herranz
©REMI, http://remi.uninet.edu . Mayo
2001.
Enlaces:
Palabras clave:
Insuficiencia respiratoria aguda; Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica; Ventilación no invasiva; Presión de soporte; Mortalidad.
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