|
Ventilación mecánica no
invasiva en las Unidades de Cuidados Intensivos: situación actual
La ventilación mecánica
administrada a través de un tubo endotraqueal es el procedimiento
habitual utilizado en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs) para el
tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda severa. Sin embargo, es
un procedimiento invasivo que supone un importante factor predisponente
para el desarrollo de infecciones nosocomiales, como la neumonía asociada
al ventilador o la sinusitis (1-3). Produce a menudo, además,
disconfort y ansiedad - requiriendo el empleo de fármacos sedantes -, y
puede ocasionar lesiones en la traquea. (4). Por este motivo,
ha cobrado importancia la administración del soporte ventilatorio a través
de una mascarilla, preferiblemente facial, demostrando ser un método
seguro y eficaz en poblaciones seleccionadas de pacientes para el
tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda. Los beneficios
potenciales, sin embargo, deben ser comparados con el malestar que una
mascarilla facial o nasal pueda suponer y con otros riesgos específicos,
como una insuficiente oxigenación o eliminación de carbónico en un
momento dado, traumatismos nasales u oculares, distensión gástrica o
aspiración (5). Aunque en un principio fue utilizada únicamente
en aquellos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
en la actualidad está siendo empleada en otras formas de insuficiencia
respiratoria aguda (IRA), con diferentes resultados. En los pacientes con
exacerbación de una EPOC, el empleo de ventilación no invasiva (VNI) añadida
al tratamiento médico convencional disminuye la necesidad de intubación
endotraqueal y la mortalidad intrahospitalaria (6). Por otra
parte, en pacientes seleccionados con IRA hipoxémica, la VNI parece ser
tan eficaz como la administración convencional del soporte ventilatorio a
través de un tubo endotraqueal en la mejora del intercambio gaseoso (7).
Sin embargo, y aunque su empleo sea cada día más frecuente, la ventilación
mecánica no invasiva sigue constituyendo un método minoritario de
administrar el soporte ventilatorio en las UCIs. Así, en un reciente
corte de prevalencia internacional realizado en 412 UCIs médico-quirúrgicas,
únicamente el 1% de los pacientes en ventilación mecánica recibían
este soporte de forma no invasiva(8).
En este empleo de la VNI
siguen resultando cruciales algunos aspectos por los que en ocasiones la
utilidad de esta técnica se ha puesto en duda. Tales pueden ser la
necesidad de la colaboración del paciente, el entrenamiento y la
disponibilidad de recursos humanos y materiales del personal sanitario
encargado de administrar la técnica y la seguridad de una adecuada
monitorización y vigilancia. El incumplimiento de estos requisitos podría
explicar su escasa utilización y el porqué de los resultados negativos
observados en alguno de los estudios publicados sobre su utilización
fuera de una UCIs (9). Una adecuada selección de los pacientes
en quienes se va a instaurar la VNI, una minuciosa búsqueda de algún
criterio de exclusión –disminución del nivel de conciencia o necesidad
urgente de protección de la vía aérea, inestabilidad hemodinámica,
cirugía reciente gastroesofágica, trauma facial-, un material óptimo
para su administración y una vigilancia segura que permita advertir la
aparición de complicaciones o de aquellas situaciones que exijan la
interrupción de su uso evitando el retraso de una intubación traqueal
necesaria –no mejoría del nivel de conciencia, inadecuado manejo de las
secreciones respiratorias, ausencia de mejoría del intercambio gaseoso o
de la disnea- hacen de esta VNI una herramienta útil en el tratamiento de
los pacientes con IRA, de modo que así, el 60-65% de los pacientes que
pueden ser tratados de forma exitosa con esta VNI sigue permaneciendo
constante en los diferentes estudios analizados (5,13).
Es verdaderamente importante
reconocer el grupo de pacientes en quienes fracasará la técnica para
evitar los riesgos inherentes a un retraso en la intubación traqueal. Los
estudios diseñados con el propósito de encontrar los mejores predictores
en la VNI parecen concurrir en que los cambios en el pH en la primera hora
de la intervención y las condiciones clínicas de los pacientes antes de
esta intervención son los predictores más fiables de éxito o de fracaso
(10). Sin embargo, esta mejora de los análisis de gases o de
la situación clínica no siempre es sinónima de éxito, porque la tasa
de fracaso tardío en los días siguientes se cifra entre el 15% y el 31%,
y ésta, además, se acompaña de una mayor mortalidad(11,12).
Recientemente se ha documentado en un estudio multicéntrico(10)
una mortalidad del 68% en este grupo de pacientes, muy superior a la
mortalidad global del estudio (15%); una mortalidad, además, que es mayor
si este soporte ventilatorio, más enérgico, se continuaba administrando de forma no
invasiva en sustitución de la intubación endotraqueal (mortalidad 92% vs 53%).
En este momento, y pese al
renovado interés por la VNI de estas últimas décadas, siguen encontrándose
ciertas preguntas aún por responder. Y entre ellas, sin duda, destacarían
qué pacientes serán los que se beneficiarán del empleo de esta técnica
y en qué pacientes, al contrario, podría ser perjudicial.
Numerosos estudios han avalado
el empleo de la VNI como un método adecuado para tratar a los pacientes
con EPOC, mejorando el trabajo respiratorio y evitando su intubación
traqueal. No menos de diez ensayos clínicos han sido publicados refiriéndose
al empleo de la VNI en las exacerbaciones de una EPOC y la efectividad en
todos ellos es reproducible, aunque la magnitud del beneficio varíe de un
estudio a otro. El mayor beneficio observado es aquel referido a las
exacerbaciones de una EPOC con hipercarbia(13). En resumen, la
evidencia disponible establece que la VNI mejora los signos y síntomas clínicos
y evita la intubación en las exacerbaciones severas de una EPOC. Y también
de una reducción de las tasas de morbilidad y de mortalidad y de la
estancia en UCI y hospitalaria. Habría que tener en mente, no obstante, que
los estudios realizados sobre la VNI en la EPOC fueron diseñados para
evitar la intubación, pero no para reemplazar a ésta (14).
Los primeros ensayos clínicos
habían sugerido que la disminución de la mortalidad en los pacientes con
exacerbaciones graves de una EPOC en los que se empleaba VNI estaba
relacionada con el hecho de evitar la intubación traqueal y sus
complicaciones asociadas. Sin embargo, existe una tendencia creciente a la
disminución de la neumonía nosocomial en los pacientes tratados con VNI,
de modo que el incremento de la supervivencia puede ser debida, en parte,
al evitar estas complicaciones infecciosas. Girou et al(16) han publicado recientemente los resultados de
un estudio de casos-control diseñado para estudiar la asociación de la
ventilación mecánica administrada de forma no invasiva o
convencionalmente a través de un tubo endotraqueal con las complicaciones
infecciosas. El estudio demostró, pese al conocimiento de algunas
variables de confusión, una reducción sustancial de la tasa de infección
nosocomial en aquellos pacientes tratados con VNI.
Los resultados observados en
la literatura médica de la VNI en la EPOC son uniformes, todo lo
contrario que en la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica (IRAH).
Ello es debido a la gran heterogeneidad de las poblaciones de pacientes
estudiadas, y por ello, a pesar de los prometedores resultados de los
primeros estudios en la IRAH, la VNI continúa siendo examinada. El resumen, pues, es que en la IRA no relacionada con una EPOC, la
VNI es controvertida y puede no ser beneficiosa en todas las formas de
esta insuficiencia respiratoria, aconsejando, por tanto, la prudencia en
su utilización hasta que futuros estudios bien diseñados faciliten el
consenso.
A diferencia de las series de
casos publicadas con anterioridad, Wysocki et
al(17) no encontraron diferencias en las tasas de intubación
o de mortalidad en aquellos pacientes con IRAH no relacionada con una EPOC
que recibieron VNI y aquellos que recibieron tratamiento standard. Únicamente
en el subgrupo de pacientes hipercárbicos la VNI redujo la necesidad de
intubación endotraqueal, la estancia en UCI y la mortalidad.
Antonelli et
al (7) compararon el empleo de la ventilación mecánica
administrada de forma convencional o de manera no invasiva en una serie de
pacientes con IRAH severa que cumplían criterios bien establecidos para
el inicio del soporte ventilatorio, y después de haber fracasado un
tratamiento médico agresivo. La conclusión resultante fue que en la IRAH
la administración de la ventilación de forma convencional o de manera no
invasiva eran iguales en la mejora del intercambio gaseoso, pero las tasas
de neumonía o sinusitis, de duración de la ventilación mecánica y de
estancia en UCI fueron mayores para el grupo en el que se administró el
soporte ventilatorio a través de un tubo endotraqueal. También se observó
una tendencia hacia la disminución de la mortalidad en el grupo de VNI.
Antonelli et
al(18) recientemente han publicado cómo la VNI en una serie
de pacientes con trasplante de órganos sólidos e IRAH disminuyó las
tasas de intubación endotraqueal y de complicaciones fatales, la estancia
en UCI y la mortalidad, al compararla con un tratamiento médico
convencional. Sin embargo, no se observó diferencia alguna en la
mortalidad hospitalaria.
Hay que destacar por su interés
e implicaciones el estudio realizado por Delclaux et
al(21), a pesar de estar realizado con CPAP únicamente,
sin soporte inspiratorio. Y es que en este estudio multicéntrico que
compara el empleo de CPAP con un tratamiento médico standard en pacientes
con edema pulmonar que cumple criterios definitorios de daño pulmonar
agudo, pese a la mejora del intercambio gaseoso, no sólo no se observaron
otras diferencias sino que encontraron una mayor tasa de complicaciones en
los pacientes tratados con CPAP. Entre ellas, se produjeron cuatro paradas
cardiorrespiratorias –y ninguna en el grupo tratado de forma
convencional- que tuvieron lugar en el momento de la intubación
endotraqueal o al retirar la mascarilla en uno de los cuidados de enfermería.
Algo que vuelve a ahondar en la necesidad de vigilancia minuciosa de la
aplicación de la técnica para evitar retrasos en una intubación
traqueal necesaria.
Algunos estudios recientes han
aportado buenos resultados a propósito del empleo de la VNI en el edema
pulmonar cardiogénico. Parece que en estos pacientes la adición de un
soporte inspiratorio podría acompañarse de una mejoría más rápida y
sostenida del intercambio gaseoso, de una menor tasa de intubación y de
una menor duración de la ventilación mecánica(2). Por este
motivo, en el edema pulmonar cardiogénico su empleo debería ser tenido
en cuenta, pero con la prudencia que obliga el conocimiento de la
publicación de más complicaciones isquémicas miocárdicas que con el
empleo de CPAP sola, cuando se han comparado ambas técnicas. Pang et al(19) en un metaanálisis, concluyen que la VNI puede
tener ventajas en los pacientes con hipercarbia, pero que la CPAP debe
considerarse como la primera línea de tratamiento, reservando el empleo
de esta VNI hasta que se puedan extraer resultados convincentes avalados
por la literatura.
Los estudios clínicos
publicados acerca del empleo de la VNI en la neumonía adquirida en la
Comunidad no son uniformes. Aquellos resultados que significaron la
asociación con un peor pronóstico son contrarrestados por los obtenidos
por Confalonieri et al (20). En su estudio multicéntrico, observó una
disminución de la tasa de intubación y una menor estancia en UCI. Sin
embargo, en la estancia y en la mortalidad hospitalaria no se observaron
cambios. Y además, el beneficio parecía estar únicamente relacionado
con la existencia de una EPOC subyacente. Por tanto, y mientras no se
publiquen otros estudios al respecto, la recomendación del empleo de la
VNI en la neumonía adquirida en la Comunidad sin EPOC debe realizarse con
cautela y en pacientes seleccionados.
Tampoco los resultados
observados sobre la utilización de la VNI en la desconexión de la
ventilación mecánica permiten obtener conclusiones. Aunque parece que
una adecuada selección de los pacientes, en los que aquellos con EPOC
volverían a ser los más beneficiados, podría asociarse con mejores
resultados, lo cierto es que tanto utilizada como método de transición,
antes de cumplir criterios que garanticen la extubación, entre la
ventilación mecánica de quienes están ya intubados y la respiración
espontánea, como utilizada para evitar la reintubación traqueal cuando
ha fracasado la desconexión, ha tenido resultados bien diferentes(16,22).
En definitiva, aunque la VNI
constituye una técnica cada vez más habitual en los pacientes con IRA
ingresados en las UCIs, la eficacia de esta técnica varía de forma
importante de un centro a otro y de un paciente a otro. El mayor beneficio
parece seguir obteniéndolo la población de pacientes hipercárbicos, de
los cuales la exacerbación de una EPOC crónica es el claro ejemplo, y
conforme la hipoxemia cobra importancia, el beneficio obtenido parece irse
reduciendo. Además, por otra parte, es un determinante crucial en el
rendimiento de esta técnica la disponibilidad adecuada de los recursos
humanos y técnicos necesarios para su correcta utilización.
Referencias:
-
Nourdine
K, Combes P, Carton MJ, Beuret P, Cannamela A, Ducreux JC: Does NIV
reduce the ICU nosocomial infection risk?: a prospective clinical
survey. Intensive
Care Med 1999; 25: 567-573.
-
Antonelli
M, Conti G, Proietti R: Non-invasive ventilation in Acute hypoxemic
respiratory failure. Vincent JL . “Yearbook of Intensive Care and
Emergency Medicine” Ed Springer Verlag
2001: 522-530.
-
Meduri
GU, Mauldin GL, Wunderink RG, Leeper KV, Jones C, Tolley E: Causes of
fever and pulmonary densities in patients whit clinical manifestation
of ventilator-associated pneumonia. Chest 1994; 106: 221-235.
-
Antonelli
M, Conti G: Noninvasive ventilation in intensive care unit patients.
Curr Opin Crit Care 2000; 6: 11-16.
-
International
consensus conferences in Intensive Care Medicine: noninvasive positive
pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir
Crit Care Med 2001; 163: 283-291.
-
Plant
PK, Owen JL, Elliot MW: Early use of noninvasive ventilation for acute
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general
respiratory wards: a multicentre randomized controlled trial. Lancet
2000; 355: 1931-1935.
-
Antonelli
M, Conti G, Rocco M, Bufi M, De Blasi RA, Vivino G, Gasparetto A,
Meduri GU: A comparison of noninvasive positive pressure ventilation
and conventional mechanical ventilation in patients whit acute
respiratory failure. N Eng J Med 1998; 339: 429-435.
-
Esteban
A, Anzueto A, Alía I, Gordo F for the Mechanical Ventilation Study
Group. How is mechanical ventilation employed in the Intensive Care
Unit?: an international utilization review. Am J Respir Crit Care Med
2000; 161: 1450-1458.
-
Wood
KA, Lewis L, Von Harz B, Kollef MH. The use of noninvasive positive
pressure ventilation in the Emergency Department: results of a
randomized clinical trial. Chest 1998; 113: 1339-1346.
-
Moretti
M, Cilione C, Tampieri A, Fracchia C, Marchioni A, Nava S. Incidence
and causes of non-invasive mechanical ventilation failure after
initial succes. Thorax 2000; 55: 819-825.
-
Brochard
L, Mancebo J, Wysocki M, et al. Noninvasive ventilation for acute
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Eng J Med
1995; 333: 817-822.
-
Meduri
GU,
Turner RE, Abou-Shala N, et al. Noninvasive positive pressure
ventilation via face mask: first line intervention in patients whit
acute hypercapnic and hypoxemic respiratory failure. Chest 1996; 109:
179-193.
-
Richard
JC, Carlucci A, Wysocki M, Chastre J, Belliot C, Lepage E, Brochard L.
French multicenter survey: noninvasive versus conevntional mechanical
ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: A367.
-
Keenan
SP. Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory
failure. JAMA 2000; 284: 2376-2378.
-
Mehta
S, Hill NS. Noninvasive ventilation: state of the art.
Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540-577.
-
Girou
E, Schortgen F, Delclaux C et al. Association
of noninvasive ventilation with nosocomial infections and survival in
critically ill patients. JAMA 2000; 284: 2361-2367.
-
Wysocki
M, Tric L, Wolff MA, Millet H, Herman B. Non invasive pressure support
ventilation in patients whit acute respiratory failure: a randomized
comparison whit conventional therapy. Chest 1995; 107: 761-768.
-
Antonelli
M, Conti G, Bufi M, Costa MG, Lappa A, Rocco M, Gasparetto A, Meduri
GU. Noninvasive ventilation for treatement of acute respiratory
failure in patients undergoing solid organ transplantation: a
randomized trial. JAMA 2000; 228: 235-241.
-
Pang
D, Keenan SP, CooK DJ, Sibbald WJ. The effects of positive pressure
airway support on mortality and the need for intubation in cardiogenic
pulmonary edema. Chest 1998; 114: 1185-1192.
-
Confalonieri
M, Potena A, Carbone G, Della Porta R, Tolley EA, Meduri GU. Acute
respiratory failure in patients whit severe community-acquired
pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1585-1591.
-
Delclaux
C, L’Her E, Alberti C, et al. Treatment of acute hypoxemic
nonhypercapnic respiratory insufficiency whit continuos positive
airway pressure delivered by a face mask: a randomized controlled trial. JAMA 2000; 284: 2352-2360.
-
Ferrer
M, Bernadich O, Torres A. Noninvasive ventilation and weaning from
mechanical ventilation. Vincent JL. "Yearbook of Intensive Care
and Emergency Medicine". Ed Springer Verlag 2001; 511-521.
Enrique Calvo Herranz
Federico Gordo Vidal
Unidad de Cuidados Críticos
Fundación Hospital Alcorcón
Madrid, España
©REMI, http://remi.uninet.edu . Mayo
2001.
Enlaces:
Envía
tu comentario para su publicación
|
