ISSN: 1578-7710

  Artículo nº 307
 

 

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 307. Vol 2 nº 2, febrero 2002.
Autor:
Eduardo Palencia Herrejón

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TC craneal previo a la punción lumbar en adultos con sospecha de meningitis

Artículo original: Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ. Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med 2001; 345: 1727-1733.

Introducción: Los pacientes con sospecha de meningitis requieren punción lumbar (PL) diagnóstica, en muchas ocasiones con urgencia, pero habitualmente se realiza antes TC craneal para descartar alteraciones (efecto masa) que podrían contraindicar la PL por el riesgo de producir herniación. Este riesgo es pequeño pero real, por lo que sería de interés desarrollar un método que permita identificar a los pacientes en los que se puede realizar la PL sin riesgos, obviando la realización de TC craneal, lo que permitiría ganar tiempo y ahorrar recursos.

Resumen: En este estudio se recogieron todos los casos de adultos con sospecha de meningitis atendidos en el Servicio de Urgencias de un hospital, y se evaluó la utilidad de trece datos clínicos para predecir la existencia de alteraciones en la TC craneal. De 301 pacientes con sospecha de meningitis, se practicó TC craneal en el 78%, lo que supuso un retraso de más de dos horas en la realización de PL, y de una hora en el inicio del tratamiento antibiótico. De todos los TC realizados fueron normales el 76%, y solo en el 5% se detectó la existencia de efecto masa. El 41% de los TC se realizaron en pacientes que no tenían características clínicas de riesgo, siendo en ellos la TC normal en el 97% de los casos. Del 3% restante solo 1 tenía efecto masa leve, y en todos los casos se realizó punción lumbar sin complicaciones. La TC solo contraindicó la PL en cuatro casos, que presentaban alteraciones focales con efecto masa, y en dos de ellos se produjo herniación. Se concluye que la ausencia de todas las características clínicas de riesgo indica que la probabilidad de presentar anomalías en la TC craneal es muy baja, y que por tanto se puede realizar la PL de forma inmediata.

Comentario: El listado de características clínicas propuesto por los autores, basado en una escala para el ictus (NIHSS), ampliamente conocida y reproducible, tiene un valor predictivo negativo del 97% para descartar anomalías en la TC, y de un 100% para descartar herniación como consecuencia de la PL; los autores no presentan intervalos de confianza; los calculados por nosotros son, respectivamente: 97% (IC 95%: 91-99%) y 100% (IC 95%: 96-100%). Llama la atención que solo el 27% de los pacientes incluidos por "sospecha de meningitis" tenían en realidad ese diagnóstico, y solo en el 6% se aisló un germen en LCR, lo que obliga a preguntarse si estaba indicada la PL en todos los casos. El estudio, realizado en una sola institución, debería ser validado en otros centros con características demográficas distintas. A pesar de dichas limitaciones, creemos que siguiendo la pauta de actuación propuesta por los autores se puede realizar PL sin TC previo de forma segura en un número importante de pacientes adultos con sospecha de meningitis, consiguiendo un importante ahorro de recursos y ganando tiempo antes de la realización de PL y la instauración de tratamiento antibiótico.

Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero
2002.

Enlaces:

Palabras clave: Meningitis, Punción lumbar, Tomografía Computerizada, Diagnóstico.


Datos clínicos asociados a TC anormal en adultos con sospecha de meningitis aguda
Anamnesis
1 60 o más años de edad
2 Inmunodeficiencia
3 Historia de enfermedad del SNC
4 Crisis convulsivas en los siete días previos
Exploración neurológica
5 Disminución del nivel de consciencia 
6 Incapacidad para contestar correctamente a dos preguntas
7 Incapacidad para obedecer correctamente dos órdenes
8 Parálisis de la mirada
9 Alteración en los campos visuales
10 Parálisis facial
11 Pérdida de fuerza en un brazo
12 Pérdida de fuerza en una pierna
13 Alteración del lenguaje
La ausencia de todas las anteriores características indicaría que la punción lumbar se puede realizar sin riesgo, obviando la necesidad de realizar previamente TC craneal.

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última modificación: 01/07/2007