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Tratamiento del SDRA basado en la evidencia
Artículo original: Kopp
R, Kuhlen R, Max M, Rossaint R. Evidence-based medicine in the
therapy of the acute respiratory distress syndrome.
Intensive Care Med: DOI 10.1007/s00134-002-1232-7. (Prepublicación en
Internet el 8 febrero 2002).
Introducción: El
síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) es una entidad descrita
por primera vez hace 35 años, que afecta con frecuencia a los
pacientes críticos, y sigue presentando una elevada mortalidad. Sin
embargo, su
tratamiento se ha basado tradicionalmente en la opinión de
expertos y en pequeños estudios que analizan el efecto de las medidas
terapéuticas ensayadas sobre determinadas variables fisiológicas (shunt,
compliance, oxigenación...) que no necesariamente traducen un beneficio
clínico real, como la mortalidad o el estado funcional, y que por el contrario pueden causar efectos nocivos. Un análisis
bajo el prisma de la medicina basada en la evidencia de los estudios realizados hasta la fecha permite apreciar el sustento científico
de nuestras prácticas asistenciales y señalar las áreas en las que es
preciso continuar la investigación.
Resumen: Los
autores realizan una revisión sistemática de las principales medidas
terapéuticas ensayadas en el SDRA, dividiéndolas en dos grandes grupos:
estrategias ventilatorias y tratamientos farmacológicos. El único
tratamiento de eficacia probada que disminuye la mortalidad en el SDRA es
la ventilación protectora con volúmenes bajos (de 6 ml/kg). Quedan por
definir los niveles más idóneos de PEEP y el papel de la hipercapnia
permisiva. La colocación en decúbito prono no mejora la supervivencia de
los pacientes con lesión pulmonar aguda y SDRA, pero podría tener un
efecto beneficioso en los casos de SDRA más severo. La administración de
corticoides en la fase tardía (fibroproliferativa) del SDRA redujo la
mortalidad en un muy pequeño ensayo clínico, efecto que está pendiente
de confirmación.
Comentario: En
mi opinión, hay que distinguir claramente entre los estudios que evalúan
el efecto de distintas maniobras terapéuticas sobre variables
fisiológicas y los que evalúan el beneficio real para el paciente
(supervivencia, estancia hospitalaria, estado funcional, calidad de vida,
etc). La investigación en el SDRA adolece claramente de estos últimos,
con escasas excepciones, como los ensayos realizados por el ARDS Network.
El ALVEOLI, que estudiaba los niveles más apropiados de PEEP, aún no ha
sido publicado, pero ha sido interrumpido recientemente por falta de
eficacia, y está en fase de reclutamiento el LaSRS, que evalúa la
eficacia de los corticoides en la fase
fibroproliferativa del SDRA. Mientras tanto, el único ensayo clínico positivo,
es el
del ARDS Network, que demostró que la ventilación con volúmenes bajos
(6 ml/kg) reduce la mortalidad de forma significativa e importante,
fijando lo que debe considerarse el estándar actual en la ventilación
del SDRA.
Eduardo
Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Febrero
2002.
Enlaces:
- Resumen Medline (pendiente)
- Artículos relacionados Medline (pendiente)
- Estudio ALVEOLI [Información]
[Diseño del estudio: PDF]
- Late
Steroid Rescue Study (LaSRS) [Información]
[Diseño del estudio: PDF]
- Eduardo
Palencia Herrejón. Ventilación con volúmenes bajos en el SDRA. Club
de Lectura REMI. REMI 2001; 1
(12): L2.
- Federico
Gordo Vidal. Decúbito prono en la insuficiencia respiratoria aguda.
Club de Lectura REMI. REMI 2002; 2 (2): L3.
- Artículos
REMI sobre lesión pulmonar aguda
y SDRA.
- Búsqueda en PubMed: Síndrome de Distress Respiratorio Agudo del
adulto: Ensayos clínicos en humanos publicados en las revistas N Engl
J Med, Am J Respir Crit Care Med y Chest: [Búsqueda].
La mayoría están disponibles a texto completo de modo gratuito en
Internet.
- Selección
de artículos en Medline
Palabras clave: Síndrome
de distress respiratorio agudo, Ventilación mecánica, Ventilación
protectora, Decúbito prono, Corticoides,
Medicina basada en la evidencia, Tratamiento.
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