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Shock
séptico: tratamiento coadyuvante con corticoides
Annane et al (1) publican el
pasado mes de agosto en el “J.A.M.A.” un trabajo largamente esperado
desde su presentación en forma de resumen en septiembre del 2000. Se
trata del primer estudio que evalúa el efecto de la administración
prolongada de corticoides en pacientes con shock séptico.
La población seleccionada
según criterios de inclusión corresponde a 299 pacientes críticos en
situación de shock séptico particularmente grave. Éste se caracteriza
por la presencia de infección documentada acompañada de signos
inflamatorios sistémicos, requerir ventilación mecánica y aminas
vasoactivas, y presentar cifras elevadas de lactato sérico o cierto grado
de daño renal o pulmonar.
Entre los atractivos de este
trabajo destaca el hecho de que forma parte de una línea de investigación
coherente y bien fundada (2;3) de Annane y cols., que culmina en este
ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, con grupo control placebo y
multicéntrico. El razonamiento para administrar hidrocortisona como
tratamiento coadyuvante se basa precisamente en resultados de trabajos
previos de los autores, que sugieren que
pacientes en shock séptico con reserva funcional suprarrenal reducida
tienen peor pronóstico (3) que pacientes con reserva conservada.
Los pacientes son sometidos a
una prueba corta de Synacthen® basal para ser clasificados a posteriori
en respondedores y no-respondedores (3). Con el objetivo principal de
estudiar la mortalidad a los 28 días en el grupo de pacientes
no-respondedores, a continuación se inicia la administración de
hidrocortisona iv 50 mg o placebo cada 6 horas y 50 μg al día de
fludrocortisona o placebo por sonda nasogástrica durante 7 días.
En 229 de 299 pacientes
incluidos (77%) se observa una reserva suprarrenal inadecuada. En este
subgrupo se produce una reducción significativa de la mortalidad asociada
a la administración de hidrocortisona y fludrocortisona. La reducción
absoluta del riesgo es del 10,8% (-1,9% a 23,6%) y la relativa del 17,1%
(-2,9% a 37,1%). La “odds ratio” es de 0,64 (0,38 a 1,08) y el número
de pacientes que es necesario tratar (NNT) para evitar una muerte es de
nueve. Al ajustar mediante un modelo multivariante la mortalidad a la
concentración basal de cortisol, la respuesta al Synacthen®, la
clasificación de Mc Cabe, la puntuación de disfunción multiorgánica,
el lactato arterial y la PaO2/FiO2, la “odds ratio” baja a 0,54 (0,31
a 0,97) y el NNT a 7. A los 28 días del protocolo se había podido
retirar la infusión de aminas vasoactivas en el 57% de lo pacientes
tratados y en el 40% del grupo control. No se detectan diferencias de
mortalidad en los respondedores. La incidencia de efectos secundarios y
complicaciones clásicamente atribuidas a la administración de
corticoides es similar en ambos grupos.
El trabajo de Annane (1) es
el primero en demostrar un efecto positivo asociado a la administración
de corticoides como tratamiento coadyuvante en pacientes con shock séptico.
En la práctica clínica su aplicación significa realizar una prueba de
provocación de la reserva suprarrenal seguido de la administración de
hidrocortisona a pacientes de características similares a los del
presente protocolo en espera de resultados del test de Synacthen®. Si el
ascenso de las cifras de cortisol plasmático es superior a 9 μg/dl
respecto a la concentración basal en las muestras tomadas a los 30 o 60
minutos, deberá suspenderse la administración de hidrocortisona o
continuar hasta los 7 días si éste es inferior.
Aunque los presentes
resultados deben ser tenidos en cuenta en el tratamiento del shock séptico,
conviene resaltar que a pesar de todo la mortalidad de los pacientes del
grupo tratado es del 52,6%. El tiempo mediano del fallecimiento de los
pacientes es de 12 días en el grupo control y de 24 en el grupo que
recibe corticoides, es decir, muchos días después de suspenderse la
administración de hidrocortisona. No conocemos la causa o las
circunstancias del fallecimiento de los pacientes, pero estas relaciones
temporales sugieren la conveniencia de explorar la posibilidad de adaptar
la duración del tratamiento a la respuesta del paciente para mejorar los
presentes resultados. La forma de medir la respuesta al tratamiento
corticoideo podría ser el momento de la retirada de la infusión de las
aminas vasoactivas o la retirada de la ventilación mecánica y producirse
en muchos casos bastantes días más tarde que lo previsto por Annane y
cols. Esto también permitiría la retirada precoz en casos de buena
respuesta. En pacientes con síndrome de distress respiratorio agudo
Meduri y cols. han demostrado la relación existente entre la concentración
elevada de citoquinas en el líquido de lavado broncoalveolar y el mal
pronóstico, así como la reducción de estas concentraciones y la mejoría
de la evolución clínica asociadas a la administración de 6 metil-prednisolona
(4;5). Este efecto biológico antiinflamatorio proporciona otro marcador
potencialmente útil para ajustar el tratamiento corticoideo.
Dada la elevadísima
incidencia de insuficiencia suprarrenal relativa encontrada por Annane y
cols. en pacientes con shock séptico, el presente estudio es de
particular relevancia. Además, sus resultados obligan a a la comunidad de
investigadores clínicos a insistir en buscar las poblaciones de enfermos,
síndromes sépticos, pautas y fármacos que se asocian con el máximo
beneficio.
Por último, es justo
resaltar el mérito y el crédito que tienen tanto las entidades que han
financiado el estudio como Annane y sus colaboradores por realizar un
ensayo clínico con un fármaco antiguo y barato.
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Miguel Sánchez
García
Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Alcalá de Henares, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2002.
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Ensayos clínicos con asignación
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Palabras clave: Shock
séptico, Corticoides, Mortalidad, Tratamiento.
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