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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Editorial nº 24. Vol 3 nº 2, febrero 2003.
Autor: Jose Peral Gutiérrez de Ceballos

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Ventilación protectora en lesión pulmonar aguda y síndrome de distress respiratorio agudo

Artículo original:

Eichacker PQ, Gerstenberger EP, Banks SM, Cui X, Natanson C. Meta-analysis of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome trials testing low tidal volumes. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1510-1514.

Introducción:

La estrategia protectora con VT bajos (5-7 ml/kg) se ha demostrado beneficiosa en pacientes con lesión pulmonar aguda y SDRA. Sin embargo, no todos los ensayos publicados al respecto obtienen los mismos resultados. El objetivo de este meta-análisis es explicar estas discrepancias analizando las ramas de tratamiento en los 5 ensayos publicados, criticando las bases que recomiendan la ventilación con VT bajos en estos pacientes.

Resumen:

Desde 1990 se han publicado 5 ensayos clínicos al respecto. Dos de ellos demostraban incrementos significativos en la odds ratio para la supervivencia en pacientes tratados con bajos VT. En cambio, los 3 restantes encontraban una disminución no significativa en la odds ratio para el mismo asunto (tabla I).

En los 2 ensayos con resultado positivo para la estrategia protectora, los VT del grupo control prealeatorización eran de 665 y 646 ml, con presiones plateau de 29 y 30 cm de H2O. Tras la aleatorización, los VT controles subieron a 12 ml/kg (incremento del 17 y 18%), y las presiones habían aumentado a 36 y 34, claramente superiores al del grupo estudio con VT bajos (6 ml/kg), con presiones plateau de 28 y 25.

En cambio, en los 3 ensayos sin efecto beneficioso los VT del grupo control postaleatorización son inferiores, cercanos a los 10 ml/kg, y las presiones plateau eran de 31, 27 y 30 cm de H2O, iguales a los valores prealeatorización de los estudios beneficiosos, pero sensiblemente inferiores a las cifras postaleatorización de estos estudios (p<0,001) con valores cercanos al umbral considerado como “peligroso” (35 cm H2O).

En opinión de los autores, estas diferencias significativas en los grupos controles postaleatorización son la causa de las discrepancias obtenidas en los ensayos. En 3 estudios, los grupos controles eran ventilados con VT que producen presiones en vía aérea seguras y cercanas a la práctica habitual en los pacientes con SDRA. Comparada la estrategia protectora con VT bajos con la rama control de estos ensayos, los resultados no son beneficiosos e incluso se obtiene un aumento en la mortalidad no significativo. Sin embargo, en los otros 2 ensayos, los grupos controles eran ventilados con VT “tradicionales”, pero superiores a la práctica habitual. De esa forma, y según los autores, ninguno de estos 2 estudios puede determinar si el aumento de los VT y de las presiones en vía aérea incrementaron la mortalidad o si fue la disminución de los VT la que mejoró los resultados en los grupos estudiados.

Los estudios de Stewart, Brochard y Brower obtienen en los grupos tratados con VT bajos P plateau similares o inferiores a las de los grupos controles, no encontrando reducción de la mortalidad con la estrategia protectora. Por tanto, presiones plateau más bajas con VT bajos no deberían poder explicar el aumento de la odds ratio en supervivencia registrado en los otros dos ensayos.

Tabla: Nº pacientes, volumen tidal estudiado y mortalidad

Autor:

Vt bajo (ml/kg)

Vt control (ml/kg)

Mortalidad Vt bajo (%) Mortalidad control (%)

p

Amato 6,1 ± 0,2 11,9 ± 0,5 38 71 < 0,001
Stewart

7,2 ± 0,8

10,6 ± 0,2 50 47 0,72
Brochard 7,2 ± 0,2

10,4 ± 0,2

47 38 0,38
Brower 7,3 ± 0,1

10,2 ± 0,1

50 46 0,60
ARDSNet

6,3 ± 0,1

11,7 ± 0,1 31 40 0,007
 

Comentario:

Los autores apoyan la idea de que los grupos controles, tratados con una estrategia ventilatoria convencional, emplean VT y presiones superiores a la práctica habitual en los pacientes con SDRA. En los trabajos de Amato y del grupo ARDSNet, los VT controles eran de 11,9 y 11,7 ml/kg, superiores al valor de 9 ml/kg que, según el estudio del Grupo Internacional de Ventilación Mecánica, es la media con que ventilamos a nuestros pacientes (incluyendo a aquellos con SDRA) en modo asistido (Am J Respir Crit Care Med, 161, p 1450). La odds ratio combinada de supervivencia en los 3 trabajos “no beneficiosos” fue de 0,80 con un intervalo de confianza de 0,54 a 1,18, de ahí que los autores teoricen incluso con un posible efecto deletéreo de la estrategia protectora. Sin embargo, estos estudios son demasiado pequeños (y con muy baja potencia) como para sacar conclusiones por ausencia de eficacia demostrada. Incluso si agrupásemos los 3 trabajos (una población global de 288 pacientes), la diferencia en mortalidad entre los grupos con diferentes VT no sería estadísticamente significativa. El escaso tamaño muestral de estos tres trabajos, 288 pacientes frente a 861 del ARDSNet, impide obtener resultados más claros y debería impedir sacar tales conclusiones. Otros aspectos a tener en cuenta, como así lo sugieren los autores de este metaanálisis, son los posibles efectos adversos derivados de la ventilación con VT bajos, tales como la necesidad de altos niveles de sedación, el bloqueo neuromuscular o la hipercapnia alcanzada, así como su repercusión hemodinámica.

Hechas estas matizaciones, deberíamos considerar varias limitaciones de este metaanálisis, además de las inherentes a su propio diseño: su escaso tamaño, el bajo número de estudios publicados, la escasa adecuación de su método estadístico (separan los estudios en beneficiosos o no dependiendo de las diferencias en mortalidad) con intervalos de confianza inadecuados, o el empleo de dos variables primarias, los VT y las presiones plateau, medidas e interpretadas en cada uno de los 5 ensayos de manera diferente (en algunos casos ni siquiera mencionado), lo que podría cuestionar los resultados obtenidos.

Hasta la fecha, el trabajo del grupo ARDSNet ha sido uno de los más serios publicados, sentando las bases de cómo debe ser la ventilación en los pacientes con lesión pulmonar aguda y SDRA y recomendando el empleo de VT bajos, estrategia que debería ser la práctica habitual en nuestros pacientes mientras no se demuestre lo contrario.

Jose Peral Gutiérrez de Ceballos
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2003.

Enlaces:

Palabras clave: Lesión pulmonar aguda, Síndrome de distress respiratorio agudo, Ventilación mecánica, Ventilación con volumen bajo, Tratamiento.

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última modificación: 01/07/2007