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Síndrome coronario agudo inestable:
¿"enfriamiento" de la placa, o intervención inmediata?
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Artículo original: Neumann FJ, Kastrati A,
Pogatsa-Murray G, Mehilli J, Bollwein H, Bestehorn HP, Schmitt C, Seyfarth
M, Dirschinger J, Schomig A. Evaluation of prolonged antithrombotic
pretreatment ("cooling-off" strategy) before intervention in patients with
unstable coronary syndromes: a randomized controlled trial. JAMA 2003;
290: 1593-1599.
Introducción: El mejor tratamiento actual para
el SCA inestable es la revascularización percutánea. Sin embargo, el
riesgo asociado a este procedimiento es mayor en los pacientes inestables,
por lo que se ha recomendado "pasivizar" la actividad de la placa mediante
un tratamiento antitrombótico previo prolongado. Así, algunos estudios
observacionales han encontrado una menor tasa de complicaciones en los
pacientes que fueron sometidos a la intervención después de más de 48
horas de tratamiento antitrombótico. En el estudio
FRISC II, ese tratamiento se prolongó durante 4 días y los autores
especulan con que es un prerrequisito esencial para el beneficio de la
estrategia invasiva.
Resumen: El objetivo de este estudio es probar
la hipótesis de que un tratamiento antitrombótico prolongado mejora los
resultados de la intervención percutánea coronaria en pacientes con SCA
inestable comparados con la intervención precoz. Se aleatorizaron 410
pacientes a un tratamiento antitrombótico combinado durante 3-5 días antes
de la cateterización o a cateterización inmediata (dentro de las primeras
6 horas). Excepto por la duración, el tratamiento antitrombótico fue
idéntico en ambos grupos y comenzó inmediatamente después de la
aleatorización: aspirina, 500 mg i.v. seguidos de 100 mg cada 12 horas,
heparina, bolo de 60 U/Kg y perfusión ajustada para un PTTA de 60-85
segundos, clopidogrel, 600 mg de carga y 75 mg cada 12 horas, y tirofibán,
bolo de 10 mcg/Kg seguidos de 0,10 mg/Kg/min. El tirofibán se mantuvo 24
horas y el clopidogrel hasta 4 semanas tras la intervención, reduciéndose
la dosis a 75 mg diarios a partir del cuarto día. La variable final
principal fue la compuesta de IAM no fatal o muerte de cualquier causa a
los 30 días y se alcanzó en el 11,6% (3 muertes, 21 IAM) del grupo con
tratamiento antitrombótico prolongado y en el 5,9% (ninguna muerte, 12 IAM)
del grupo de intervención precoz (RR 1,96 [IC 95%: 1,01-3,82]; p = 0,04).
Estos resultados fueron debidos a episodios ocurridos antes de
cateterización, después ambos grupos tuvieron una incidencia similar (11
episodios cada uno, p = 0,92).
Comentario: Este estudio muestra que, a pesar de
los avances en el tratamiento antitrombótico, el riesgo de IAM o muerte
continúa siendo mayor en los pacientes de alto riesgo con tratamiento
conservador. Por otro lado, el riesgo de una intervención percutánea en un
paciente inestable ha disminuido mediante el uso de los inhibidores de la
GP IIb/IIIa, por lo que la intervención precoz es el tratamiento de
elección.
Ramón Díaz Alersi
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Septiembre 2003.
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Palabras clave:
Síndrome coronario agudo, Intervención coronaria percutánea, Inhibidores
IIb/IIIa.
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