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¿Debemos suspender la anticoagulación de
los pacientes con sospecha de embolia pulmonar y TAC helicoidal negativo?
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En los últimos años se ha generalizado el
uso del TAC helicoidal para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP),
hasta el punto de que la mayoría de los algoritmos actuales de manejo del TEP
incluyen en alguno de sus puntos a esta prueba diagnóstica.
Recientemente, la British Thoracic Society (1) ha actualizado sus
recomendaciones de tratamiento del TEP, y llega a sugerir que los
pacientes con una angio-TAC negativa de buena calidad no necesitan ulterior
investigación ni tratamiento (recomendación grado A). ¿Es razonable esta
recomendación?
Para guiar la discusión partiremos de un
caso clínico hipotético. Se trata de una enferma de 49 años, ingresada en
el servicio de cirugía en el 5º día del postoperatorio de una
colecistectomía laparoscópica, que consulta por disnea. No tiene
antecedentes de interés. A la exploración física, la disnea ha
desaparecido y sólo destaca la presencia de varices en miembros
inferiores. El ECG y la RX de tórax son normales. La SpO2 respirando aire
ambiente es del 85% y el dímero D (medido por un test de aglutinación con
látex) está ligeramente elevado. Se solicita un TAC helicoidal con
contraste, que es normal. ¿Podemos suspender con seguridad la
anticoagulación en esta paciente?
Pauker y Kassirer (2) propusieron un modelo
racional para la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre,
basado en la estimación del umbral de tratamiento (UT), es decir, aquella
probabilidad de enfermedad a partir de la cual decidimos tratar al
paciente. El UT depende del beneficio esperable del tratamiento y de sus
riesgos. Así, si el beneficio del tratamiento es pequeño y conlleva
efectos adversos importantes, el UT será necesariamente alto, ya que antes
de administrar el tratamiento deberemos estar relativamente seguros de que
el paciente necesita realmente el tratamiento. Por el contrario, si el
beneficio potencial del tratamiento es alto y los efectos secundarios son
irrelevantes, estaremos dispuestos a tratar ante una mínima sospecha
razonable de enfermedad, es decir, el UT será bajo.
El umbral de acción (UT) se puede estimar
intuitivamente o de forma explícita (3), mediante la expresión:
Daño ocasionado por el tratamiento
UT =
------------------------------------------
Mejoría ocasionada por el tratamiento
donde:
Daño = Frecuencia de
efectos adversos (EA) producidos por el tratamiento multiplicada por el
impacto de esos EA.
Mejoría = Frecuencia
de los EA prevenidos por el tratamiento multiplicada por el impacto de
esos EA (ignora efectos indeseados del tratamiento).
El término “impacto”
indica la importancia que tiene para el enfermo ese evento, en una escala
de 0 (nada importante) hasta 1 (máxima importancia), independientemente de
su frecuencia.
En el caso del TEP, se estima que la
anticoagulación reduce la mortalidad del mismo desde un 30% en los
pacientes no tratados a un 3% en los pacientes tratados (4) (5). Por el
contrario, la anticoagulación produce hemorragias, que en un 0,8 % de los
casos son letales. De manera conservadora (favorable a no anticoagular),
estimaremos que la probabilidad de hemorragia letal en nuestra enferma es
el doble que la descrita en la literatura (2 x 0,008 = 0,016). Si
asignamos un impacto de 1 tanto a la muerte por TEP como a la muerte por
hemorragia, el UT será:
0,016 x 1
UT = -------------- = 0,06
0,27 x 1
En el caso que nos ocupa, se trata de una
enferma con alta probabilidad clínica de TEP (6); la probabilidad pre-prueba
(clínica) de TEP de nuestra enferma (78%), es mayor que el UT (6%). Por
tanto, a falta de más información, la actitud que ofrecería mejores
expectativas para la paciente sería tratarla. Sin embargo, si decidimos
hacer un nuevo test diagnóstico y la probabilidad post-prueba fuera menor
del 6%, entonces la actitud aconsejable sería suspender la
anticoagulación.
De acuerdo con un reciente artículo bien
diseñado (7), el cociente de verosimilitud de un TAC helicoidal para el
diagnóstico de TEP es de 0,33. En otras palabras, un TAC negativo reduce
la odds de TEP a la tercera parte. En el caso de nuestra enferma, de
acuerdo con el teorema de Bayes, la probabilidad de TEP tras un TAC
negativo se reduce desde el 78% al 54% (tabla 1). Se trata, por tanto de
una probabilidad demasiado alta para suspender la anticoagulación. Pero es
que incluso si la probabilidad clínica hubiera sido intermedia (28%), la
probabilidad post-prueba de TEP (11%) seguiría siendo demasiado alta
(mayor que la probabilidad umbral) para suspender la anticoagulación.
|
Probabilidad clínica de TEP (6) |
Probabilidad post-resultado positivo
del TAC |
Probabilidad post-resultado negativo
del TAC |
|
Alta (0,78) |
0,97 |
0,54 |
|
Media (0,28) |
0,76 |
0,11 |
|
Baja (0,03) |
0,20 |
0,01 |
En resumen, según nuestras estimaciones, la
alternativa que maximiza la expectativa de vida de la enferma es mantener
la anticoagulación, mientras que según las recomendaciones de la BTS
deberíamos suspenderla. Para intentar resolver este dilema es preciso
examinar la calidad de la evidencia en que se apoyan las recomendaciones
de la BTS.
Respecto a la validez interna de los
estudios (tabla 2):
-
Por lo general se
trata de estudios observacionales (estudios de cohortes retrospectivos),
por lo que cabe sospechar que los pacientes en los que se continuó la
anticoagulación a pesar del TAC negativo (que quedan excluidos de estos
estudios) eran más propensos al TEP que los pacientes en los que se
suspendió la anticoagulación.
-
En la mayoría de los
estudios se les practica a los pacientes, además del TAC, otras pruebas
para excluir trombosis venosa profunda. Por tanto, la población en
estudio es una población de menor riesgo que el conjunto de pacientes
con TAC negativo (algunos de ellos con trombosis venosa profunda
residual).
-
Las pérdidas en el
seguimiento son por lo general importantes (y de mayor magnitud que la
incidencia de eventos), por lo que no puede excluirse la existencia de
TEP en esos casos.
-
La forma de
especificar la presencia de eventos es inadecuada o está mal definida en
la mayoría de los estudios, lo que hace muy probable la existencia de
sesgo de mala clasificación.
|
Estudio |
Anticoagulados |
Pérdidas |
TEP |
Seguimiento |
|
Lomis 1999 |
--- |
13/113 (11,5%) |
0/100 (0%) |
6 meses |
|
Goodman 2001 |
63/285 (22,1%) |
24/285 (8,4%) |
2/198 (1,0%) |
3 meses |
|
Gottsäter 2001 |
16/244 (6,6%) |
3/218 (1,4%) |
3/215 (1,4%) |
3 meses |
|
Nilsson 2002 |
88/581 (15,1%) |
45/581 (7,7%) |
4/441 (0,9%) |
3 meses |
|
Swensen 2002 |
17/1010 (1,6%) |
19/993 (1,9%) |
8/974 (0,8%) |
3 meses |
Respecto a la validez externa, la mejor
evidencia a favor de la seguridad de suspender la anticoagulación procede,
probablemente, del estudio de Swensen et al (8), un estudio retrospectivo
basado en 1.010 pacientes con un bajo porcentaje de pérdidas y de
pacientes anticoagulados, en el que los pacientes con TAC negativa tenían
una incidencia de tromboembolismo a los 3 meses de solo un 0,8%. Sin
embargo el estudio está realizado mediante un TAC multi-slice de última
generación con cortes de 2 mm y una capacidad de discriminación que – a
juzgar por las imágenes aportadas en el artículo – está lejos de las
habituales en nuestro medio asistencial. Con este tipo de equipos es
razonable pensar que el cociente de verosimilitud negativo del TAC es
bastante inferior 0,33 y que la probabilidad post-resultado negativo es
muy inferior a la presentada en la tabla 1.
En mi opinión, por tanto, no se puede
afirmar la seguridad de suspender la anticoagulación en pacientes con TAC
negativo, al menos con los actuales equipos de resolución no óptima o en
enfermos con una alta probabilidad clínica de TEP. En estos casos sería
preferible corroborar la ausencia de trombosis venosa mediante una prueba
no invasiva como la ecografía de compresión de troncos venosos (9).
Probablemente estas conclusiones deberán ser revisadas a la luz de la
mejoría de la tecnología radiológica.
Bibliografía:
-
British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary
Embolism Guideline Development Group. British Thoracic Society guidelines
for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003; 58:
470-484. [PDF]
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Pauker SG, Kassirer JP. The thereshold approach to clinical decision
making. N Engl J Med 1980; 302: 1109-1117. [Resumen Medline]
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Gross R. Making Medical Decisions. An approach to clinical decision
making for practicing physicians. Filadelfia: American College of
Physicians, 1999.
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Palencia E.
Embolia pulmonar: clasificación, diagnóstico, pronóstico, tratamiento. [REMI
2003; 3 (7): E36]
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Dalen JE. Pulmonary embolism: what have we learned since Wirchow?
Treatment and prevention. Chest 2002; 122: 1801-1817 [Resumen Medline]
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Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, et al. Use of a clinical model for
safe management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern
Med 1998; 129: 997-1005. [Resumen Medline]
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Perrier A, Howarth N, Didier D, Loubeyre P, Unger PF, de Moerloose P,
Slosman D, Junod A, Bounameaux H. Performance of Helical Computed
Tomography in unselected outpatients with suspected pulmonary embolism.
Ann Intern Med 2001; 135: 88-97. [Resumen Medline]
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Swensen SJ, Sheedy PF, Ryu JH et al. Outcomes after withholding
anticoagulation from patients with suspected acute pulmonary embolism and
negative computed tomographic findings: a cohort study. Mayo Clin Proc
2002; 77: 130-138.
[Resumen Medline]
-
Lorut C, Ghossains M, Horellou MH, et al. A noninvasive diagnostic
strategy including spiral computed tomography in patients with suspected
pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med; 2000: 1413-1418. [Resumen
Medline] [PDF]
Jaime Latour Pérez
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital General Universitario de Elche
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Septiembre
2003.
Palabras clave:
Embolia pulmonar, TAC helicoidal, Diagnóstico.
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