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  Artículo nº 698
 

 

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 698. Vol 4 nº 1, enero 2004.
Comentarios recibidos

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Comparación de vasopresina y adrenalina en el paro cardiaco extrahospitalario
[Artículo REMI nº 698] [Editorial nº 47] [Editorial nº 48]

Artículo original: Wenzel V, Krismer AC, Arntz HR, Sitter H, Stadlbauer KH, Lindner KH, for the European Resuscitation Council Vasopressor during Cardiopulmonary Resuscitation Study Group. A Comparison of Vasopressin and Epinephrine for Out-of-Hospital Cardiopulmonary Resuscitation. N Engl J Med 2004; 350: 105-113. [Resumen] [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline]

Comentarios recibidos: [Alejandro F. Luque Coqui] [Beatriz Sánchez Artola]

Comentario Alejandro F. Luque Coqui

Concuerdo con el Dr. Palencia en cuanto a que la forma en que los autores discuten las ventajas del uso de la vasopresina en la reanimación cardiopulmonar es sobreentusiasta y se aleja del pensamiento científico, dando lugar a una discusión sobre los resultados francamente mala como el mismo Dr. Palencia apuntó; sin embargo, sin afán de molestar u ofender, también me parece que la reacción del Dr. Palencia es un poco airada, y no concuerdo en la frase en que dice “La verdad se encuentra escrita, pero bien oculta. Sin embargo, la "no verdad" se encuentra bien a la vista”. Creo que los datos de la tabla 3 muestran todo, y aquí sí quisiera comentar lo siguiente; si bien en el grupo de asistolia que fue el que más entusiasmó tanto a investigadores como a comentaristas del NEJM como al Dr. Vinay Nadkarni de la AHA, yo en lo personal lo veo así:

En el grupo de asistolia que tanto entusiasmo causó, tomando en cuenta la realidad dicha por el Dr. Latour “Desgraciadamente, el análisis de subgrupos es una práctica tan intuitiva como peligrosa, y los lectores de ensayos clínicos no siempre somos conscientes del riesgo de falsos positivos (y falsos negativos) cuando se analizan los resultados en subgrupos", con lo cual coincido plenamente, se pudo reanimar con los fármacos estudiados al 16% del grupo vasopresina vs 16,5% del grupo de adrenalina, hubo una diferencia de 2 pacientes a favor de la adrenalina, obviamente sin diferencia estadística.

En cuanto a que los autores proclaman que los pacientes que recibieron vasopresina tuvieron “aproximadamente” un 40% de más probabilidades de alcanzar el hospital vivos (punto primario) esto no es exacto; si hablamos en disminución de riesgos, el grupo de vasopresina tuvo una disminución de riesgo absoluto de muerte de 8,7% con un IC al 95% entre 1,4-16; una disminución de riesgo relativo de 30% (no 40%) con IC 95% entre 4,8-55,2, y habría que tratar entre 6 y 72 pacientes para que uno llegue al hospital, y el punto secundario (el egreso con vida) mostró una disminución de RA 3,1% con un IC al 95% entre 0,2-6,1; una disminución de riesgo relativo de 67,3% pero con un IC al 95% entre ¡3,6-131! y habría que tratar entre 16 y 601 pacientes para que uno egrese del hospital ¡¡¡puff!!!. Decía el padre de la fisiología Claudio Bernard “ los sistemas no existen en la naturaleza, solo están en la mente del hombre”, y eso se aplica perfectamente a las conclusiones de estos autores.

Vamos al grupo en su totalidad: disminución del RA de 3,4% con un IC 95% de -1,7 a 8,4; y una disminución de RR de 12% (IC 95%: -5,9 a 29,9) y para mí peor aún, ya que uno como médico y los familiares de los pacientes (y por obvio el paciente mismo) desearíamos que el paciente egresara del hospital con una función mental conservada, pero ¿que ocurrió ahí?, pues tristemente les fue igual, incluso un paciente adicional se rescató con función cerebral adecuada en el grupo de adrenalina, entonces me pregunto ¿por qué tanto entusiasmo por estos resultados? La amplitud de los intervalos de confianza me muestran claramente que el número de pacientes fue insuficiente y que el azar jugó un papel preponderante.

El Dr. Vinay Nadkarni, portavoz del American Heart Association dijo "La sobrevida a largo plazo de pacientes con paro cardiaco es tan deprimente que una sobrevida que vaya de 1,5% a 4,5% es enorme y tendrá gran impacto”. ¿Enorme y gran impacto? Esto para mí sería cierto si este 3,2% absoluto de los pacientes pudieran salir caminando del hospital con función cerebral conservada pero según este estudio el 32-33% saldrán del hospital con buena función cerebral se utilice vasopresina o no; así que yo concluyo tres cosas:

a) Este estudio no cambia mi conducta terapéutica general en relación a la reanimación cardiopulmonar. b) creo que el estudio habla por sí solo. y c) se necesita un estudio con un mucho mayor número de pacientes para evaluar algo más cercano a la realidad.

Alejandro F. Luque Coqui
Servicio de Cardiología
Centro de Diagnóstico Integral
Celaya Gto Mexico
alucoq@prodigy.net.mx
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2004

Comentario Beatriz Sánchez Artola

Coincido plenamente en la inquietud frente a la presentación, a mi modo de ve, poco ética de los resultados del estudio comparativo vasopresina/adrenalina en el paro cardiaco publicado en el New England Journal of Medicine (1), que desagrada y decepciona, quizá más aún or provenir de una fuente prestigiada. Creo que no deberíamos conformarnos con que el significado real de los resultados pueda encontrarse en alguna parte del artículo, sino que es exigible una presentación que garantice que los potenciales lectores del artículo, no necesariamente familiarizados con la lectura crítica de la literatura científica, no extraigamos conclusiones erróneas y adoptemos "tendencias".

Son sorprendentes los desproporcionados comentarios vertidos en el editorial acompañante (2). En mi caso, la extraordinaria urgencia con la que se exhorta a realizar cambios en las guías de actuación motiva la desconfianza, porque me resulta inexplicable desde un punto de vista meramente clínico. Creo que debemos procurar ser exquisitamente prudentes y diáfanos en la comunicación de los resultados de las investigaciones científicas o de lo contrario, como mínimo, pierden su valor.

Mis felicitaciones al Dr. Palencia y al Dr. Latour por sus comentarios críticos.

Bibliografía:

  1. Wenzel V, Krismer AC, Arntz HR, Sitter H, Stadlbauer KH, Lindner KH, for the European Resuscitation Council Vasopressor during Cardiopulmonary Resuscitation Study Group. A Comparison of Vasopressin and Epinephrine for Out-of-Hospital Cardiopulmonary Resuscitation. N Engl J Med 2004; 350: 105-113. [Resumen] [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline]

  2. McIntyre KM. Vasopressin in asistolic cardiac arrest. N Engl J Med 2004; 350: 179-181.[Medline] [Artículos relacionados Medline]

Beatriz Sánchez Artola
Servicio de Urgencias
Hospital Central de la Defensa
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2004.

Palabras clave: Paro cardiaco, Asistolia, Resucitación cardiopulmonar, Vasopresina, Adrenalina, Tratamiento.

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última modificación: 01/07/2007