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Vasopresina, adrenalina: presentación inadecuada de los resultados
[Versión para imprimir] [Artículo REMI nº
698] [Editorial nº 48] [Comentarios]
En su segundo número del año 2004, la
revista New England Journal of Medicine (NEJM), a la cabeza en número de
suscriptores y factor de impacto dentro de las publicaciones médicas, publica un ensayo clínico sobre la
eficacia comparativa de dos fármacos en el paro cardiaco extrahospitalario:
vasopresina y adrenalina (1). Muchos de los artículos destacados sobre resucitación cardiopulmonar
de los últimos años han sido
publicados en esta revista: entre los más reseñables por sus resultados
positivos, los que mostraban la utilidad de la hipotermia en los recuperados
de una fibrilación ventricular presenciada (2), y de la amiodarona en la
fibrilación ventricular refractaria (3).
El NEJM se adhirió hace tiempo a la política
de algunas revistas y sus empresas editoras de liberar parte de su
contenido (hacerlo público gratuitamente) un tiempo después de su
publicación; en concreto, los artículos originales de más de seis meses de
antigüedad. Hasta entonces, los que no están suscritos a la revista solo
tienen acceso a los resúmenes de sus artículos originales, bien en la
propia página web de la revista, bien a través de
PubMed. Esto no es un
gran problema, pues dado el poco tiempo que nos queda libre y la cantidad
de estudios que se publican, resulta materialmente imposible leer los
artículos completos, a excepción de los pocos estudios que nos resulten de
un interés excepcional. Al fin y al cabo, un resumen bien redactado
condensa los principales hallazgos en unas pocas líneas.
El resumen del artículo publicado ahora presenta en la
sección de métodos de forma bien clara los objetivos principal y secundario del estudio: evaluar la supervivencia hasta el ingreso en el hospital y hasta el alta
hospitalaria de los pacientes con paro cardiaco extrahospitalario
asignados de forma aleatoria a uno de los dos tratamientos: vasopresina o
adrenalina. La siguiente sección del resumen, la de resultados, sin
embargo ignora de forma inexplicable los objetivos que acaba de enunciar, y pasa directamente a comentar el
resultado de un análisis de subgrupos realizado a posteriori, que muestra
ventaja de la vasopresina en dos de ellos. No sabemos cuántos análisis de
subgrupos han realizado los investigadores, porque no lo dicen, ni cuántos
han arrojado resultados negativos, que tampoco lo dicen, ni cuáles eran
los subgrupos, si es que los había, planificados prospectivamente, pero nos presentan dos en que la vasopresina arrojó mejores resultados
que la adrenalina. No se dice en
ninguna parte (ni del resumen ni del artículo completo) que los objetivos
primario y secundario del estudio arrojaron resultados negativos, para
saberlo hay que leer entre líneas. Hay que buscar en la tabla número 3 del
artículo completo para encontrar los resultados "para todos los
pacientes", y llegar a la discusión para encontrar un escueto párrafo
donde dice que el resultado positivo de la vasopresina en la asistolia es
un análisis "post-hoc", y que "podría" (no dice "debería")
hacerse un estudio prospectivo para confirmar esa observación. La verdad se encuentra
escrita, pero bien oculta. Sin embargo, la "no verdad" se encuentra bien a
la vista: en el resumen del estudio se presentan en lugar destacado unas
conclusiones que ignoran los objetivos del estudio que ellos mismos mencionan
en la sección de métodos, y comentan los resultados positivos del análisis
de subgrupos, en un acto de suplantación de los objetivos primarios.
Con esta manera inadecuada de presentar los
datos, la
inmensa mayoría de los lectores sacan conclusiones erróneas, fiándose del
prestigio de la revista y de los autores del estudio, lo que resulta éticamente intolerable.
Si difícil de aceptar es esta manera de
redactar los artículos originales, menos
explicación aún tienen los infundados y optimistas comentarios del editorial acompañante de McIntyre
(4), que considera el
estudio como "un importante punto de inflexión en la ciencia de la
resucitación", y urge a que se reúnan los comités de la AHA y el ACC para
incorporar "sin retraso" "estos importantes avances" en un nuevo estándar
de tratamiento, modificando las recomendaciones internacionales sobre RCP.
Sus exhortaciones y urgencias se extienden a los clínicos, para que "incorporen
inmediatamente en sus protocolos de resucitación el uso de vasopresina", y
a los gestores sanitarios, "para que hagan todo lo necesario para la
rápida implementación de nuevas guías de práctica clínica basadas en esta
nueva información". El título del editorial ya ha cambiado el todo
por las partes, y dice: "Vasopresina en el paro cardiaco por asistolia"
(4).
Tan grandes noticias no pueden tardar en ser
difundidas en lugar destacado. Medscape lo publica de inmediato, con un
título cuyo enunciado es también muy distinto al del estudio original: "La
vasopresina es superior a la adrenalina para la asistolia; similar para la
fibrilación ventricular y la actividad eléctrica sin pulso" (5). Hallazgos
tan destacados deben ser interiorizados por los profesionales cuanto
antes: nada mejor para ello que darles rango de axioma, y presentarlos como
una actividad educativa con créditos de formación continuada y preguntas
de autoevaluación, incluso un
día antes de la publicación del artículo original en el NEJM.
Aunque se pueden hacer especulaciones con los resultados,
y no sin fundamento, personalmente no encuentro plausibilidad
biológica para el hallazgo de que la vasopresina sea buena para la
asistolia y no lo sea para la fibrilación ventricular refractaria o la actividad
eléctrica sin pulso. El estudio, sin duda, presenta "observaciones" (que
no "resultados")
interesantes en los análisis de subgrupos realizados a posteriori, pero
estos análisis retrospectivos solo pueden ser generadores de hipótesis que deben
probarse mediante nuevos ensayos clínicos. Todo lo demás es sacar
conclusiones que no se basan en la evidencia de los datos presentados,
aunque se presenten de forma intolerablemente sesgada. La
lectura crítica de la literatura médica es un ejercicio difícil: nos lo
ponen muy difícil.
Mientras no cambien las cosas, podemos
afirmar con pesimismo y tristeza que las publicaciones científicas
deforman en muchos casos la opinión de los profesionales en función de
intereses inconfesados.
Enlaces:
-
Wenzel V, Krismer AC, Arntz
HR, Sitter H, Stadlbauer KH, Lindner KH, for the European Resuscitation
Council Vasopressor during Cardiopulmonary Resuscitation Study Group. A
Comparison of Vasopressin and Epinephrine for Out-of-Hospital
Cardiopulmonary Resuscitation. N Engl J Med 2004; 350: 105-113. [Resumen] [Resumen Medline]
[Texto
completo: liberado a partir de julio de 2004]
-
The Hypothermia after
Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the
neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med; 346: 549-556.
[Resumen
Medline] [Artículos
relacionados Medline]
-
Dorian P, Cass
D, Schwartz B, Cooper R, Gelaznikas R, Barr A. Amiodarone as compared with
lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation. N Engl J Med 2002;
346: 884-890. [Resumen
Medline] [Artículos
relacionados Medline]
-
McIntyre KM. Vasopressin in asistolic
cardiac arrest. N Engl J Med 2004; 350: 179-181.[Medline]
[Artículos
relacionados Medline]
-
Barclay L, Vega C. Vasopressin Superior to
Epinephrine for Asystole; Similar for V-Fib, Pulseless Electrical Activity.
Medscape Medical News (7 enero 2004). [Enlace]
Eduardo Palencia Herrejón
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
9 de enero 2004.
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