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Objetivos e indicaciones de la autopsia
clínica
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Autores: Fidel
Fernández Fernández1, Ángel Estébanez Gallo2, Marta
Mayorga Fernández3, Isabel Guerra Merino4
(1) Profesor
Titular – Jefe de Sección de Anatomía Patológica (Patología). Coordinador
del Club de Patología Autópsica de la Sociedad Española de Anatomía
Patológica (SEAP). Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”.
Facultad de Medicina. Santander. (2) Técnico
de Grado Superior en Anatomía Patológica y Citología. (3) Médico
Adjunto del Departamento de Anatomía Patológica (Patología). Hospital
Universitario “Marqués de Valdecilla”. Santander. (4) Médico Adjunto del Servicio de
Anatomía Patológica (Patología). Hospital Txagorritxu. Vitoria.
- Introducción
- Causas del declive de la
autopsia clínica
- Objetivos de la
autopsia
- Indicaciones de la
autopsia
- Cómo pedir una autopsia
1. Introducción
Hay muchas y
autorizadas voces que, al unísono, reivindican el papel que aún hoy en
día debe jugar la autopsia clínica en la asistencia sanitaria. Y así lo
expresan en diversas editoriales, artículos científicos o simplemente, en
diferentes foros de opinión. Los más entusiastas de la autopsia, entre los
cuales se encuentran muchos médicos clínicos, no dudan en catalogar a la
autopsia clínica como “la consulta final”, cuyo informe debiera cerrar la
historia clínica en todos los pacientes fallecidos, informe que incluiría
la discusión abierta entre todos los profesionales implicados, de la
propia enfermedad, del proceso asistencial y de la concordancia entre los
diagnósticos clínicos y anatomopatológicos.
Paradójicamente, sin
embargo, la tasa de autopsias ha descendido vertiginosamente en la mayor
parte de los hospitales del mundo (1) hasta alcanzar cifras verdaderamente
alarmantes, lo que ha motivado un nuevo planteamiento estratégico por
parte de los hospitales que apuestan por la calidad, la docencia y la
investigación, de cara a invertir esa tendencia descendente. Una buena
muestra, por poner solamente cuatro ejemplos, la constituyen la
Universidad Federal Fluminense, de Rio Janeiro (Brasil) (2), la
Universidad de Yale, en New Haven (USA) (3), el Instituto Nacional de
Neurología y Neurocirugía de México (México) (4) o la Universidad de Texas
(USA) (5).
Globalmente, parece ser
que una tasa de autopsias del 25% es aceptable (para algunos autores
mínimo, 5%; máximo, 100%; medio, 20%). Ya en 1985, la Ponencia Oficial del
Congreso de la Sociedad Española de Anatomía Patológica proponía alcanzar
en los próximos años la tasa del 20% (6). Sin embargo, como los fallecidos
en cada Servicio varían ampliamente, parece indicado relacionar las cifras
estándar con las de mortalidad del Servicio. Y
así:
-
Servicios con
mortalidad inferior al 5%, la tasa de autopsias debería ser superior al
75%.
-
Servicios con
mortalidad entre 5 y 10%, la tasa de autopsias debería ser superior al
50%.
-
Servicios con
mortalidad mayor del 10%, la tasa de autopsias debería ser superior al
20%.
Siguiendo estos
criterios, se han propuesto fórmulas sencillas para calcular la tasa de
autopsias estándar en cualquier Unidad, Servicio u Hospital, y que,
obviamente, variará en función de la tasa de mortalidad (7,8).
2. Causas del declive de la autopsia
clínica
Hace ya tiempo que Bombí y Cardesa
revisaron las razones para explicar la disminución de la autopsia clínica
(9), razones que podríamos esgrimir en la actualidad, unas dependientes
de los clínicos y otras de los propios patólogos, de los familiares, de la
sociedad y de la administración sanitaria (10,11).
2-a) Por parte de los clínicos:
-
Desconocimiento de la utilidad de la autopsia.
-
Desconocimiento del proceso administrativo.
-
Ausencia de entrenamiento en solicitar autopsias.
-
Falta de comunicación.
-
Percepción de que con los avances tecnológicos la autopsia ya no es
necesaria.
-
Retraso en recibir los informes de la autopsia.
-
Miedo a litigios por negligencia.
-
Temor a hallazgos inesperados, a la desacreditación profesional y
al control de su actividad.
-
Frustración por los resultados deficientes e ininteligibles de la
autopsia.
2-b) Por parte de los patólogos:
-
Tarea ingrata y, a menudo, desasistida.
-
Falta de recursos, humanos, materiales y organizativos.
-
Presión asistencial de biopsias y citologías.
-
Práctica de la autopsia por patólogos poco entrenados.
-
Falta de comunicación con los clínicos.
-
Tiempos de emisión de informes excesivamente largos.
-
Informes deficientes, que no responden a los planteamientos
clínicos previos.
-
Compensación inadecuada (productividad).
-
Falta de asistencia continuada.
2-c) Por parte de los familiares
-
Estrés en el momento del
fallecimiento.
-
Falta de comunicación con los
médicos.
-
Información inadecuada sobre
el valor de la autopsia.
-
Preocupación sobre posible
desfiguración del cadáver.
-
Preocupación por el retraso
del entierro.
-
Preocupación sobre el posible
costo adicional.
-
Objeciones religiosas.
2-d) Por parte de la administración sanitaria
-
Ausencia de un plan
estratégico global, que incluya, entre otros, aspectos de acreditación
hospitalaria, incentivación (productividad), dotación de recursos, etc.
-
Costos.
-
Legislación.
Teniendo en cuenta todos estos factores, y de
acuerdo con planteamientos previos (11), nosotros hemos propuesto un plan
de reactivación de la autopsia clínica basado en seis puntos íntimamente
relacionados: gestión, formación, información, divulgación, comunicación y
participación.
3.
Objetivos de la
autopsia (12-16)
Una parte importante de
la autopsia consiste en clarificar los diagnósticos primarios:
causa básica, causa intermedia y causa directa de muerte (Fig. 1). Entre
las finalidades
de la autopsia clínica, podemos señalar las siguientes:
a)
Determina o corrobora la naturaleza de la enfermedad principal, así como
su extensión. La enfermedad principal o padecimiento fundamental es
sinónimo de causa básica, causa inicial o fundamental de defunción,
es decir, “la enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos
patológicos que condujeron directamente a la muerte, o las circunstancias
del accidente o violencia que produjo la lesión fatal”. Ejemplos de causa
básica de muerte son aterosclerosis (Fig. 2), tumor maligno (Figs.
3,
4,
5,
6,
7,
8 y
9),
diabetes mellitus o cirrosis hepática (Fig. 10), entre otros (Figs.
11,
12,
13 y
14). Aunque hoy día muchas enfermedades son diagnosticadas en vida por
diferentes medios, algunos muy sofisticados (tomografía axial
computerizada, resonancia magnética, biopsias estereotáxicas, isótopos
radioactivos, etc), la autopsia corrobora, complementa o, en ocasiones,
modifica los diagnósticos iniciales. Otras veces es en la autopsia donde
se descubre el padecimiento fundamental (Figs.
8 y
9) o la extensión de la
enfermedad.
b) Investiga la causa inmediata e
intermedia de muerte y aquellos procesos contribuyentes. La causa
inmediata o directa de defunción es la enfermedad o condición que
causó finalmente la muerte. Ejemplos de causa directa de muerte son
infarto agudo de miocardio (Fig. 15), infarto cerebral (Fig. 16),
extensión tumoral (Fig. 17), tromboembolismo e infarto pulmonar (Figs.
18,
19
y
20), bronconeumonía (Fig. 21), sepsis (Fig. 22), hemorragia digestiva
(Fig. 23), edema agudo de pulmón, o daño multiorgánico entre otras (Fig.
24). La causa intermedia de defunción es la enfermedad o condición,
si hay alguna, que ha contribuido a la causa inmediata. Pueden existir
otros procesos que contribuyan a la muerte (causas contribuyentes),
no relacionados ni desencadenantes de la causa inicial o fundamental.
c) También estudia los procesos
secundarios o asociados y los accesorios. No todos y cada uno de los
procesos secundarios o asociados al padecimiento fundamental son
los que conducen finalmente a la muerte y son, por tanto, causa directa de
muerte. En la autopsia, por otra parte, es habitual encontrar pequeñas
lesiones que no han dado lugar a ningún tipo de manifestación clínica. En
todas las autopsias, si se estudian cuidadosamente, aparecen varias
lesiones de este tipo. Constituyen hallazgos accesorios (Figs.
25,
26,
27 y
28), en tanto en cuanto no han repercutido en la evolución del paciente ni
han modificado la historia natural de su enfermedad, pero muchas veces sí
que tienen una extraordinaria importancia desde el punto de vista
epidemiológico o patobiológico. Si no fuera por la autopsia, pasarían
totalmente desapercibidos.
d)
Correlaciona signos y síntomas clínicos de la enfermedad con los hallazgos
morfológicos terminales, ejercicio que cobra especial relevancia en las
sesiones clínico-patológicas. La autopsia se erige aquí en un elemento
trascendental para garantizar la calidad asistencial (concordancia
clínico-patológica), junto con otras actividades del Comité de
Mortalidad, y como instrumento docente de vanguardia.
- Sesiones
clínico-patológicas. Las posibilidades actuales de difusión de la
información ha facilitado el desarrollo de sesiones virtuales (17,18),
donde pueden, en ocasiones, participar profesionales de diferentes centros
y nacionalidades, sesiones que se añaden a las ya clásicas y prestigiosas
de revistas como "New England Journal of Medicine". Esta es, por otra parte,
una de las líneas editoriales de algunas revistas de nuestro entorno, como
por ejemplo la "Revista Española de Patología" (19).
- Calidad asistencial – Concordancia
clínico patológica. Los beneficios más relevantes de la autopsia son
la correlación anatomoclínica y la comparación de los diagnósticos
clínicos con los hallazgos postmortem (20). Existen diferentes métodos
para comparar los diagnósticos clínicos y anatomopatológicos:
Según las discrepancias en los
diagnósticos, mayores (Clase I y II) o menores (Clase III y IV)
(21,22):
-
Clase I. Discrepancia en un diagnóstico primario o principal, cuyo
diagnóstico correcto hubiera posibilitado un tratamiento que pudiera
haber prolongado la vida del paciente (o curado) [Fig.
29,
30,
31,
32]
-
Clase II. Discrepancia en un diagnóstico
primario o principal, cuyo diagnóstico en vida no hubiera modificado la
supervivencia, incluso con tratamiento correcto. [Fig.
33]
-
Clase III. Discrepancias en un diagnóstico
secundario o menor, no relacionado con la causa de muerte, pero con
síntomas que deberían haber sido tratados o bien podrían haber afectado
al pronóstico.
-
Clase IV. Discrepancias en diagnósticos
menores ocultos, no diagnosticables, de posible importancia
epidemiológica o genética.
-
Clase V: Diagnósticos no discrepantes.
Según el grado de coincidencia en las
causas básica, intermedia y directa de muerte (16,23):
-
Coincidencia diagnóstica total.
-
Coincidencia diagnóstica parcial.
-
Diagnóstico no coincidente.
-
No valorable.
Según la sensibilidad, especificidad y
exactitud diagnóstica (diagnóstico positivo o negativo) (24-28).
En cualquiera de los casos, un hecho
relevante es la persistencia de los errores diagnósticos a lo largo del
tiempo a pesar de los avances tecnológicos (1,29), estimados actualmente
entre el 8,4 y el 24,4% para las discrepancias mayores (Clase I y II) y
entre el 4,1 y el 6,7% si consideramos únicamente las de Clase I (30),
cifras que incluso se elevan en las Unidades de Medicina Intensiva (31).
La posibilidad de que en una autopsia de
descubra un diagnóstico importante no sospechado clínicamente ha
disminuido, pero sigue siendo lo suficientemente alta como para obviar la
práctica de esta actividad. Schnitzler lo resume con el título de una
editorial “Volver a la autopsia o seguir ignorando la verdad” (32).
- Comisión de
mortalidad hospitalaria. El
análisis de la mortalidad, los indicadores de actividad en autopsias y la
concordancia clínico-patológica deben realizarse en el seno de un equipo
multidisciplinar, la Comisión de Mortalidad (8,29,33-36).
e) Comprueba los
resultados de la terapéutica médica o quirúrgica, aspecto que, aunque
relacionado con el anterior, merece, por su trascendencia, una mención
especial. En efecto, el arsenal terapéutico, tanto médico como quirúrgico,
disponible en la medicina científica actual es muy variado y eficaz, no
exento, sin embargo, de efectos colaterales o secundarios. Una manera de
comprobar la eficacia de estos recursos terapéuticos y de ver sus posibles
efectos secundarios es precisamente en la sala de autopsias.
f) Docencia pre y
postgrado y formación continuada. La autopsia clínica
sigue siendo un método docente de vanguardia, a todos los niveles del
espectro educativo (37). Por otra parte, la comunicación virtual
favorece, al igual que en las sesiones clínico-patológicas, el desarrollo
de nuevas páginas web, que incluyen foros, archivos de casos, bases de
datos, etc. (38-45).
g) Investiga, en
su caso, aquellas enfermedades contagiosas, hereditarias o transmisibles.
Los estudios de autopsia son esenciales para caracterizar las enfermedades
emergentes: encefalitis por virus lentos o priones, o el reciente SARS
(síndrome respiratorio agudo grave) (46). En este sentido, las bases de
datos de autopsias cobran especial relevancia (47,48).
Los beneficios de la
autopsia son, pues, múltiples (2,49): determina la causa de muerte,
detecta posibles errores diagnósticos, asegura la rentabilidad y validez
de los nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos, aporta
información de las enfermedades nuevas y de las ya conocidas, y clarifica
aspectos médico-legales en torno a la muerte, además de constituir una
herramienta docente de vanguardia y una fuente inagotable de
investigación. En definitiva, la autopsia sirve para confirmar, para
aprender y para evaluar nuestro propio trabajo. Y beneficia tanto a los
profesionales sanitarios como a los familiares de los fallecidos, y a la
sociedad (11).
A los médicos:
-
Confirma, clarifica o corrige los diagnósticos clínicos
antemortem.
-
Descubre y define nuevas enfermedades.
-
Evalúa nuevas pruebas diagnósticas, técnicas quirúrgicas
y fármacos.
-
Investiga riesgos medioambientales y enfermedades
profesionales.
-
Investiga aspectos clínicos y epidemiológicos.
-
Permite realizar estadísticas de mortalidad con mayor
fiabilidad.
A las familias y a la
sociedad:
-
Clarifica la causa de muerte.
-
Valora los cuidados médicos.
-
Descarga de culpa.
-
Descubre infecciones contagiosas o hereditarias.
-
Posibles beneficios de seguros.
-
Donación de órganos y tejidos.
-
Ampliación del conocimiento médico.
De manera que, como
señala el Libro Blanco de la Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP,
1997), la autopsia clínica sigue plenamente vigente (50).
4.
Indicaciones de
la autopsia (51)
Según el Colegio Americano de Patólogos, y como punto de partida, los
siguientes criterios podrían ser útiles para la realización de la
autopsia:
-
Muertes en las que la
autopsia pueda ayudar a explicar las complicaciones médicas
existentes.
-
Todas las muertes en
las que la causa de muerte o el diagnóstico principal (padecimiento
fundamental) no sea conocido con razonable seguridad.
-
Casos en los que la
autopsia pueda aportar a la familia o al público en general datos
importantes.
-
Muertes no
esperadas o inexplicables tras procedimientos diagnósticos o
terapéuticos, médicos o quirúrgicos.
-
Muertes de pacientes
que han participado en protocolos hospitalarios.
-
Muertes
aparentemente naturales no esperadas o inexplicables, no sujetas a
la jurisdición forense.
-
Muertes por
infecciones de alto riesgo y enfermedades contagiosas.
-
Todas las muertes
obstétricas.
-
Todas las muertes
perinatales y pediátricas.
-
Muertes por
enfermedad ambiental u ocupacional.
-
Muertes de
donantes de órganos en los que se sospeche alguna enfermedad que
pueda repercutir en el receptor.
-
Muertes ocurridas
en las primeras 24 horas del ingreso en el hospital y/o en aquellas
que pudieran estar influidas por su estancia hospitalaria.
En España, el Real
Decreto 2230/1982 (52) recoge los siguientes supuestos:
-
Que un estudio
clínico completo no haya bastado para caracterizar suficientemente la
enfermedad.
-
Que un estudio
clínico haya bastado para caracterizar la enfermedad suficientemente,
pero exista un interés científico definido en conocer aspectos de la
morfología o de la extensión del proceso.
-
Que un estudio
clínico incompleto haga suponer la existencia de lesiones no demostradas
que pudieran tener un interés social, familiar o científico.
5.
Cómo pedir una
autopsia
Anunciar una
muerte y solicitar una autopsia no es en absoluto nada fácil. Se requieren
procedimientos, entrenamiento y unas habilidades adecuadas (11), basadas
en la comunicación y la información.
Anunciar una muerte:
-
Decidir quién debe anunciar la muerte.
-
Comunicación verbal directa.
-
Comunicación breve y explícita.
-
Expresar simpatía y apoyo.
-
Resumen de la enfermedad y cómo murió.
-
Responder a las preguntas y preocupaciones.
-
Dar tiempo para desahogarse.
-
Satisfacer las necesidades emocionales.
-
Acompañar al familiar a la habitación del fallecido.
Solicitar una autopsia:
-
Decidir quién debe pedir la autopsia.
-
Pedir la autopsia directamente.
-
Explicar las razones.
-
Comentar los beneficios potenciales.
-
Comentar los posibles hallazgos de interés.
-
Explicar quién la hace y cómo.
-
Aclarar las posibles preocupaciones (desfiguración,
retraso del entierro o costo).
-
Señalar posibles restricciones.
-
Resultados.
Si el apoyo psicológico y la
comunicación son importantes, la información es esencial (53-59), donde el
patólogo podría jugar también un importante papel (59).
Enlaces:
-
Bombí JA. Número de
autopsias clínicas y correlación clínico-patológica. Aceptado en Rev Esp
Patol.
-
http://www.uff.br/mpt/necro.htm
-
http://www.yalepath.org/DEPT/diagunits/aut.htm
-
Corona T, Rembao D, Sotelo J. Improving the autopsy rate in a teaching
hospital (letter). Arch Pathol Lab Med 2003; 127: 1408-9.
-
Haque AK, Patterson RC, Grafe MR. High autopsy rates at a university
medical center. What has gone right? Arch Pathol Lab Med 1996;
120: 727-32.
-
Cardesa A, Bombí JA, Cañadas E, Bernat R,
Font I. Autopsia clínica en España (I) Aspectos generales. Patología 1986;
19: 12-21.
-
Fernández F. Método
sencillo para calcular la tasa y el número de autopsias estándar de un
Hospital. II Congreso Virtual Hispanoamericano de
Anatomía Patológica. Disponible en:
http://www.conganat.org/iicongreso/comunic/060/
-
http://www.humv.es/informacion/comites/b06_mortalidad.htm
-
Bombí JA, Cardesa A. La autopsia clínica. Med Clin (Barc) 1986; 86:
328-31.
-
Pellegrino ED. The autopsy. Some ethical reflections on the obligations
of pathologists, hospitals, families, and society. Arch Pathol
Lab Med 1996; 120: 739-42.
-
McPhee SJ. Maximizing
the benefits of autopsy for clinicians and families. What needs
to be done. Arch Pathol Lab Med 1996; 120: 743-8.
-
Fernández F, Buelta L, Arce F, Gómez J,
Mayorga M, Toledo A, Villoria F, Figols J. Divulgación de la autopsia
clínica. Disponible en:
http://conganat.uniovi.es/forosychat/autopsias.htm
-
Fernandez
F, Buelta L, Arce F, Gómez J, Mayorga M, Toledo A, Villoria F, Figols F,
Val-Bernal F. Estandarización de la autopsia clínica. Disponible en:
http://conganat.uniovi.es/forosychat/autopsias.htm
-
Estébanez A, Fernández F. La autopsia
clínica en la web: aspectos generales. La página web del Club de
Autopsias. Rev Esp Patol 2003; 36: 267-82.
Disponible en:
http://www.pgmacline.es/revpatologia/volumen36/vol36-num3/36-3n04.htm
-
Hutchins GM, Berman JJ,
Moore GW, Hanzlick R. Practice guidelines
for autopsy pathology. Arch Pathol
Lab Med 1999; 123:1085-92. Disponible en:
http://www.netautopsy.org/autoguid.htm
-
Hurtado de Mendoza J. Evaluación de la calidad de los diagnósticos
premortem en autopsias. Experiencias sobre los talleres y entrenamientos
del sistema automatizado de registro y control de Anatomía Patológica (SARCAP).
2003. Disponible en:
http://eusalud.uninet.edu/cl_autopsias/Documentos/Taller%20AP.pdf
-
http://eusalud.uninet.edu//cl_autopsias/sesiones.htm
-
http://www.encolombia.com/pediatria34399conferencia.htm
-
http://www.pgmacline.es/revpatologia/
-
Bernat R,
Cañadas E, Bombí JA, Cardesa A, Sirvent JJ, Font I. La autopsia clínica
en el control de calidad hospitalario. Patología 1986; 19: 29-32.
-
Goldman L, Sayson R, Robbins S, Cohn LH, Bettmann M, Weisberg M. The
value of the autopsy in three medical eras.
N Engl J
Med 1983; 308: 1000-5.
-
Battle RM, Pathak D, Humble CG, Key CR, Vanatta PR, Hill RB, Anderson
RE.
Factors
influencing discrepancies between premortem and postmortem diagnoses.
JAMA 1987; 258: 339-44.
-
Stevanovic G, Tucakovic G,
Dotlic R, Kanjuh V. Correlation of clinical diagnoses with autopsy
findings: a retrospective study of 2,145 consecutive autopsies.
Hum Pathol 1986; 17: 1225-30.
-
Anderson RE, Hill RB, Key CR. The sensitivity and specificity of
clinical diagnostics during five decades.
Toward an
understanding of necessary fallibility. JAMA 1989; 261: 1610-7.
-
Anderson RE, Hill RB, Gorstein F. A model for the autopsy-based quality
assessment of medical diagnostics.
Hum Pathol
1990; 21: 174-81.
-
Hill RB, Anderson RE. An autopsy-based quality assessment program for
improvement of diagnostic accuracy.
Quality
Assurance Health Care 1993; 5: 351-9.
-
Veress B, Alafuzoff. A
retrospective analysis of clinical diagnoses and autopsy findings in
3,042 cases during two different time periods.
Hum Pathol 1994; 25: 140-5.
-
Zaitoun AM, Fernández C. The value of histological examination in the
audit of hospital autopsies: a quantitative approach.
Pathology
1998; 30: 100-4.
-
Bombi JA, Ramírez J, Sole M, Grau JM, Chabas E, Astudillo E, Nicolas JM,
Balasch J. Clinical and autopsy correlation evaluated in a university
hospital in Spain (1991-2000).
Pathol Res
Pract 2003; 199: 9-14.
-
Shojania KG, Burton EC, McDonald MM, Goldman L. Changes in rates of
autopsy-detected diagnostic errors over time.
A
systematic review. JAMA 2003; 289: 2849-56.
-
Socias L,
Ibañez P, Rubert C, Garcia A, Rialp G. La autopsia: indicador de
calidad. Disponible en:
http://ramcib.caib.es/revista2/autopsia.html
-
Schnitzler
E. Volver a la autopsia o seguir ignorando la verdad. Arch Argent
Pediatr 2003; 101: 163-4.
-
http://www.iasist.com/top20/Top20_2002/Estudios_post_top/imar.html
-
http://www.se-neonatal.es/se-neonatal/mort2000.htm
-
Bautista D.
Efectividad y calidad de la atención sanitaria medida a través de la
mortalidad evitable. Disponible en:
http://www.siicsalud.com/td/clinica/cm02n18000.htm
-
Serrano N.
Proyecto de Análisis Epidemiológico de la Mortalidad Oculta Post-UCI en
Pacientes Críticos. Disponible en:
http://www.epicure.org/epimo.htm
-
Bombí JA, Cardesa A, Bernat R, Cañadas E, Font I. Autopsia clínica en
España (II). Aspectos docentes. Patología 1986: 19: 22-8.
-
http://www.fmed.uba.ar/museos/mpatologia/tpcardio.htm.
-
http://www.patho-portal.de/makropatho.htm
-
http://www.pathguy.com/autopsy.htm
-
http://aulavirtual.unican.es/materiales/luisbuelta/hospital/autopsias/enlaces/enlaces.htm
-
http://www.spponline.org/links.htm#autopsy
-
Royal College of Pathologists
-
http://www.pathmax.com/main.html?http%3A//www.pathmax.com/pedilink.html
-
http://www.pathmax.com/pedilink.html
-
Nicholls JM, Poon LL, Lee KC, Ng WF, Lai ST, Leung CY, Chu CM, Hui PK,
Mak KL, Lim W, Yan KW, Chan KH, Tsang NC, Guan Y, Yuen KY, Peiris JS.
Lung pathology of fatal severe acute respiratory syndrome. Lancet 2003;
361: 1773-8.
-
Moore GW,
Berman JJ, Hanzlick RL, Buchino JJ, Hutchins GM.
A prototype internet autopsy database: 1625 consecutive fetal and
neonatal autopsy facesheets spanning twenty years.
Disponible
en:
http://www.autopsydb.org/protoiad.htm
-
Moore GW, Berman JJ, Hutchins GM, Miller RE The Johns Hopkins Autopsy
Resource (JHAR) .
Disponible
en:
http://www.autopsydb.org/
-
http://escuela.med.puc.cl/publ/PatologiaGeneral/Patol_122.html
-
Anaya A, Menéndez
J, Puras A. Aprovechamiento de la autopsia: su importancia en el control
de calidad hospitalario. la
autopsia en el siglo XXI. Disponible en:
http://www.seap.es/informacion/LibroBlanco1997.pdf
-
Hutchins GM, ed. Autopsy Performance & Reporting. Northfield, III:
College of American Pathologists; 1990.
-
http://eusalud.uninet.edu//cl_autopsias/Documentos/RD1982.pdf
-
http://www.methodisthealth.com/spanish/pathology/autopsy.htm
-
http://familydoctor.org/spanish/e149.html
-
Murguía R.
La utilidad de la autopsia pediátrica, visto y explicado por un
pediatra. Disponible en:
http://www.mipediatra.com.mx/ago98.htm.
-
http://www.health.wa.gov.au/postmortem/docs/Information_Parents_KEMH.pdf
-
http://www.health.wa.gov.au/postmortem/docs/Information_Parents_PMH.pdf
-
Parmet S, Lynm C, Glass RM. Autopsy.
JAMA 2003; 289: 2894.
-
McDermott MB.
Obtaining consent for autopsy.
BMJ 2003;
327: 804-6. Disponible en:
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/327/7418/804
Fidel Fernández Fernández
(*)
Ángel Estébanez Gallo (*)
Marta Mayorga Fernández (*)
Isabel Guerra Merino (§)
(*) Hospital Marqués de Valdecilla,
Santander
(§) Hospital Txagorritxu, Vitoria,
Álava
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Enero 2004.
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