Delirio en el enfermo crítico: nuevas
herramientas, nuevas oportunidades
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Artículos REMI relacionados:
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Díaz-Alersi, R. El delirio como predictor de mortalidad en pacientes sometidos a
ventilación mecánica. [REMI 2004; 4 (4): 730]
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Palencia E.
Olanzapina comparada con haloperidol en el
tratamiento del delirio del enfermo crítico. [REMI 2004; 4 (4): 728]
Sólo recientemente está empezando a recibir atención el
delirio como una forma importante de insuficiencia orgánica del enfermo
crítico [1]. Cada vez se hace más evidente que el delirio no solo es un
trastorno frecuente en el enfermo grave, sino que además tiene una gran
trascendencia en su evolución, siendo uno de los principales determinantes
de la mortalidad a medio plazo [2]. El delirio del
enfermo crítico ha sido poco estudiado hasta ahora de una manera
sistemática porque no disponíamos de herramientas diagnósticas adecuadas
para la UCI. El diagnóstico de delirio se realizaba en base a los
criterios definidos en el "Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales" (DSM-IV)
de la American Psychiatric Association,
por medio de una valoración cuidadosa de la historia clínica y una o
varias entrevistas con el paciente y sus familiares, realizadas por
profesionales suficientemente entrenados. Esta manera de hacer dificultaba
obviamente el diagnóstico en el enfermo crítico, sujeto a otras múltiples
patologías orgánicas de gravedad, frecuentemente sedado y conectado a un
respirador, incapaz de someterse a una evaluación psiquiátrica detallada.
En estas condiciones solo era obvio el delirio que cursaba con agitación
psicomotriz importante, alucinaciones, ideas delirantes, y conductas
agresivas y autolesivas. No era obvio, por ejemplo, que no todos los
cuadros de agitación psicomotriz de estas características obedecen a
delirio, ni que muchos delirios cursan con formas hipoactivas que son
pasadas por alto casi sistemáticamente. En los últimos
años se han diseñado dos herramientas para facilitar al diagnóstico de
delirio en el contexto específico de la UCI: el "Intensive Care Delirium
Screening Checklist" (IC-DSC), de Bergeron [3], y el "Confusion Assessment
Method for Intensive Care Units" (CAM-ICU), de Ely [4]. Ambas herramientas
han sido validadas, se pueden realizar en muy poco tiempo por personal de
UCI, médico y de enfermería, con un mínimo de entrenamiento y sin
necesidad de conocimientos o experiencia psiquiátricos previos,
presentando en ambos casos un grado elevado de coincidencia con el
diagnóstico llevado a cabo por psiquiatras y psicólogos especializados
utilizando los criterios estándar DSM-IV. La
disponibilidad de pruebas diagnósticas eficaces ha empezado a dar sus
frutos, y ya se han publicado con dichas herramientas estudios sobre los
factores implicados en la aparición del delirio en la UCI [5], su
frecuencia y evolución, sus secuelas neuropsicológicas [6], y la
asociación del delirio de UCI con estancias prolongadas [7], un aumento de
los costos de la hospitalización [8], y, ahora, una mayor mortalidad [2].
Es necesario seguir avanzando en el conocimiento de todos estos aspectos
de la enfermedad, y, sobretodo, en el desarrollo de medidas preventivas y
terapéuticas eficaces. Recientemente, se ha utilizado el IC-DSC en un
estudio comparativo de dos fármacos antipsicóticos en UCI [9], el pionero
en lo que será seguramente un campo fructífero de investigación en el
futuro. Persisten sin embargo algunas cuestiones
importantes que hay que resolver con respecto a la validez de las dos
métodos diagnósticos mencionados, y es que hasta ahora, los únicos dos
grupos que han investigado y empleado dichas herramientas han sido sus
creadores, por lo que es necesario comprobar su validez externa, en otras
unidades y países, con distintos "case-mix" y en manos de distintos
profesionales. Es necesario saber además si ambas son equiparables: con el
IC-DSC se encontró una incidencia de delirio de alrededor del 20%,
mientras que con el CAM-ICU la incidencia encontrada ha sido superior al
80%; ésta es una gran diferencia a la que hay que encontrar una
explicación plausible, sobretodo teniendo en cuenta que las dos tenían un
alto grado de coincidencia con la misma prueba estándar, los criterios DSM-IV. A
este respecto, se ha señalado que el IC-DSC hace más hincapié en los
aspectos del delirio relacionados con los cambios cognitivos, mientras que
el CAM-ICU es más sensible a los cambios en el estado de conciencia, por
lo que probablemente se vea influido en gran medida por los efectos de la
medicación sedante empleada en los enfermos que reciben ventilación
mecánica [10]. Pero quizá las diferencias entre ambas no
sean tan grandes como parece. Posiblemente es engañosa la cifra que los
autores del CAM-ICU destacan de más de un 80% de incidencia de delirio en
los enfermos ventilados. Si examinamos los datos presentados con
detenimiento, observamos que sería erróneo llegar a la conclusión de que
"el 80% de los enfermos ventilados presentan delirio durante su estancia
en UCI", como queda patente en el diagrama presentado por los autores
(figura 1) [2]: el número de pacientes con delirio es de 183 del total de
555 que fueron ventilados, lo que haría un 33%, y no 80%. La diferencia
está en que la mitad de los enfermos ventilados fueron excluidos por
diversos motivos, y el 10% de los pacientes que permanecieron comatosos
hasta su muerte tampoco fueron incluidos en el análisis. Si se piensa en
el porcentaje de delirios entre todos los enfermos ingresados en UCI,
ventilados y no ventilados, la cifra bajará hasta el 20-25%, asumiendo que
dos de cada tres enfermos de UCI reciben ventilación mecánica, y esta
cifra es ya casi idéntica al 20% de delirio en la cohorte evaluada con el
sistema IC-DSC. El estudio de Ely publicado en JAMA y
reseñado en REMI por el Dr. Díaz-Alersi es destacable por sus conclusiones
y estimulante por sus limitaciones: nos encontramos ante un campo
importante y en gran medida inexplorado, en el que sin duda se producirán
avances en los próximos años, que redundarán en beneficio del enfermo.
Para ello es fundamental que abramos los ojos ante este trastorno, y lo
consideremos como una importante manifestación de fallo orgánico, que
debemos aprender a diagnosticar y a tratar.
Bibliografía:
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Skrovik Y. An overview of delirium in the critical
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PDF 105 K]
Eduardo Palencia Herrejón
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril
2004.
Palabras clave:
Delirio en el enfermo crítico, Diagnóstico.
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