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"Triage" en los atentados del 11-M. Análisis ético y legal
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ANÁLISIS ÉTICO Y LEGAL DE LA ASISTENCIA
SANITARIA DE URGENCIA A MÚLTIPLES VÍCTIMAS TRAS LOS ACTOS TERRORISTAS DEL
11-M. El Triage: herramienta indispensable para el éxito
asistencial y solución a la situación de estado de necesidad vivida por
los profesionales de los Servicios de Emergencia Médica del SAMUR.
Iván Mª Ortega Deballon. Ldo en Derecho.
Especialista en Responsabilidad Sanitaria. Experto en Bioética. Diplomado
en Enfermería. Experto en Emergencias. Técnico de Emergencias de SAMUR.
Profesor Ética y Legislación (UAM).
Comentarios: [Nieves
de Lucas García] [Juan Hernández Pérez]
Resumen: El autor realiza un análisis
profundo desde el punto de vista ético y legal de la asistencia a
múltiples víctimas cuestión, desgraciadamente, de total actualidad tras
los atentados terroristas sufridos en Madrid el pasado 11 de Marzo.
Desde la experiencia personal y profesional
del autor, interviniente en la atención inmediata a los heridos, se
plantean los conflictos éticos y legales que generan las decisiones
tomadas en una situación como esta. Se analizan conceptos jurídicos como
la circunstancia eximente de responsabilidad penal de estado de
necesidad y explica la necesidad de proceder al triage o
clasificación de las víctimas conforme a criterios asistenciales muy
determinados que son razonados y justificados desde el punto de vista
ético, legal y clínico o asistencial.
Índice:
-
Introducción: El
escenario del 11-M
-
El Triage o
clasificación de las víctimas:
-
Conclusiones
-
Comentarios:
Nieves de Lucas García, Juan Hernández Pérez
I.- INTRODUCCIÓN: El escenario del 11 M
El pasado 11 de marzo (11 M) Madrid sufrió 4 atentados
terroristas en diferentes trenes de cercanías que discurrían por las vías
férreas del sur y este de su término municipal. En concreto, dos de ellos
en las proximidades de la Estación de Atocha, otro en El Pozo del Tío
Raimundo (distrito de Entrevías) y el último en el Barrio de Santa
Eugenia. Las cifras oficiales saldan la tragedia en 191 fallecidos y casi
1500 heridos.
Desde el punto de vista sanitario, estos sucesos fueron
especialmente complicados a nivel organizativo y asistencial debido a la
existencia de diferentes focos casi simultáneos. En todos ellos, era
precisa asistencia urgente y envío de recursos sanitarios humanos y
materiales.
La actuación del Servicio de Asistencia Municipal de
Urgencia y Rescate (SAMUR) de Madrid se coordinó desde cada uno de los
diferentes escenarios por parte de un Directivo de Guardia. La respuesta
operativa fue consecuente con las demandas solicitadas por las primeras
unidades móviles en llegar, que hicieron primar la valoración precoz de
necesidades sobre la asistencia a los heridos. En definitiva, el éxito de
las diferentes intervenciones se basó en la aplicación de las técnicas de
Triage o clasificación de los heridos realizada de forma rápida y
prioritaria.
II.- EL TRIAGE O CLASIFICACIÓN DE LAS VÍCTIMAS
A.- Concepto de Triage
Es un vocablo procedente del francés Trier
(=clasificar). El Triage es un proceso de selección y clasificación
de los heridos en sucesos en los que existen múltiples víctimas. Comenzó a
utilizarse en la medicina militar de catástrofe para optimizar los
recursos sanitarios en el campo de batalla cuando la demanda asistencial
superaba la disponibilidad de respuesta que podía prestarse en un primer
instante.
El objetivo del Triage es, por tanto, prestar
atención de acuerdo a determinados criterios, a los pacientes de sucesos
con múltiples afectados. Se persigue agrupar a los mismos, conforme a una
clasificación lógica, atendiendo a criterios como la gravedad de sus
lesiones, las necesidades de tratamiento y, de forma íntimamente
relacionada a los anteriores, las posibilidades de supervivencia con buena
calidad de vida.
Las etapas del Triage incluyen la rápida
evaluación primaria del paciente (que debe ser completada en el espacio
más breve posible de tiempo), la categorización del mismo (teniendo en
cuenta conceptos simples como son: los pacientes inestables precisan
asistencia inmediata, los estables pueden esperar y los no recuperables no
son prioritarios) y el establecimiento de necesidades reales y recursos
disponibles tras nuestro análisis previo de la situación global.
Es un proceso eminentemente dinámico, como lo es la
situación misma de emergencia colectiva. Esto quiere decir que se exige
una reevaluación del suceso casi constante, de forma que ante la llegada
de nuevos recursos humanos y materiales, la respuesta asistencial variará
necesariamente al hacerlo el balance entre demandas planteadas y medios
existentes en el lugar. Como principio general, el Triage debe
pretender hacer lo mejor para el mayor número posible de pacientes.
B.- Conflictos éticos derivados del triage
La aplicación al supuesto concreto de los principios de
la Bioética nos permite descubrir la existencia de conflictos evidentes
como consecuencia de la aplicación del proceso de Triage en los
atentados terroristas del 11 M.
Si en la clasificación de los heridos tenemos en cuenta
los ineludibles principios de eficiencia y eficacia, es fácil imaginar que
la decisión de no asistir a ciertos heridos en beneficio de otros puede
resultar, en un principio, contraria al buen hacer y antojarse
frontalmente opuesto a toda lógica. No obstante, nada más lejos de la
realidad. Precisamente la falta de rigor en la aplicación del método,
necesariamente selectivo, de triage de las víctimas hubiese
convertido la respuesta sanitaria en un fracaso estrepitoso traducido en
un coste irremediablemente muy superior de fallecidos y heridos graves [1]
Con otras palabras, la metódica y rigurosa aplicación
de la técnica de clasificación y su precoz puesta en escena en cada uno de
los cuatro focos de los atentados sufridos aquella mañana fueron el eje
troncal de la correcta respuesta del operativo sanitario traducido en un
ínfimo número de pacientes fallecidos tras recibir asistencia in situ.
En este sentido, es importante reseñar que un
porcentaje muy elevado del total de los fallecidos lo eran a la llegada de
los Servicios Médicos de Emergencia y aquellos que murieron en la primera
hora tras las correspondientes explosiones presentaban severísimas
lesiones que hacían casi imposible su estabilización.
El principio de Beneficencia de la ética médica
exige perseguir lo mejor para el paciente. En sucesos como los
vividos el 11 M, este principio se encuentra inexorablemente unido al de
Justicia (entendido desde un punto de vista de gestión de recursos
o justicia distributiva). Así, la Beneficencia pasa, en este caso
concreto, por realizar un racional uso de los recursos existentes siendo
estos limitados y exigiéndose, por ello, criterios estrictos de asignación
de los mismos a los heridos que mayores posibilidades de supervivencia
teórica poseían.
En definitiva, la correcta ética clínica práctica que
se vio aplicada sobre el terreno pasó por defender la beneficente
filosofía del sistema de triage, basada en conseguir el mayor
bien posible para el, también, mayor número posible de pacientes.
Y el ejercicio de equilibrio realizado exigía situar, en el otro lado
de la balanza, la correcta racionalización de los recursos humanos y
materiales conforme al principio también ético de Justicia en su
vertiente más social o colectiva (entendido como justicia distributiva)
El conflicto interno y personalísimo que al profesional
sanitario se le planteaba era la difícil lucha entre lo que se podía
hacer (o imperativo técnico) con cada uno de los heridos frente a lo
que se debía hacer (o imperativo ético) [2]. Dicho de otro
modo, la aplicación correcta del sistema de triage (elemento
vertebrador del éxito en la respuesta asistencial dada a nivel sanitario
al colectivo de víctimas del 11 M) exigía a los profesionales responsables
de la clasificación de los heridos entender que no todo lo que se puede
hacer in situ se debe hacer. Ciertas técnicas, tratamientos y cuidados
debían posponerse, aún existiendo los medios para prestarlas, en aras a
hacer extensivo el beneficio de una evaluación rápida al mayor número
posible de personas. De haberse empleado todos los medios disponibles en
los primeros heridos hallados (incluyendo no sólo medios humanos y
materiales sino esfuerzos asistenciales y factores tan escasos como el
tiempo) sólo hubiesen deparado un elevadísimo número de pacientes
fallecidos sin que se hubiesen podido beneficiar, ni siquiera, de una
primera evaluación de sus lesiones. Podemos concluir diciendo que, si bien
el conflicto ético es ineludible a nivel intrapersonal en el profesional
sanitario que realiza el triage, no es menos cierto que este
sistema de clasificación es eminentemente conforme a los principios
básicos de la Bioética.
C.- Conflictos legales derivados del triage y la
causa eximente de responsabilidad penal denominada estado de necesidad
La LO 10/1995, de 23 de Noviembre aprobó el vigente
Código Penal (CP). En el Capítulo II del título Primero, se establecen las
causas que eximen de la responsabilidad criminal. El artículo 20, en su
apartado 5º, dispone:
“Está(n) exento(s) de responsabilidad criminal:
(…)
El que, en estado de necesidad, para evitar un mal propio o ajeno lesione
un bien jurídico de otra persona o infrinja un deber, siempre que
concurran los siguientes requisitos:
Primero. Que el mal causado no sea mayor que el que se trate de evitar
Segundo. Que la situación de necesidad no haya sido provocada
intencionadamente por el sujeto.
Tercero. Que el necesitado no tenga, por su oficio o cargo, obligación de
sacrificarse.”
En los atentados terroristas del 11 M, los
profesionales sanitarios desplazados al punto tuvimos que utilizar la
herramienta del Triage, método de trabajo idóneo y protocolizado en
emergencias colectivas como ya ha quedado explicado.
A continuación, quedará expuesto por qué este no sólo
es el recomendado sino el exigido como clave del éxito. Y su adopción como
solución eficaz y efectiva no lo es ya sólo desde un punto de vista
meramente clínico o asistencial sino también si realizamos un análisis
jurídico.
La consecuencia necesaria de la aplicación del sistema
de Triage es la ineludible inclusión de la conducta de los
profesionales sanitarios en el ámbito jurídico que queda regulado como
causa eximente de estado de necesidad. En efecto, todo profesional
de los servicios de emergencia que hicimos uso del triage beneficiando a
unos pacientes en detrimento de otros (conforme a criterios de justicia
además de probabilidad de supervivencia, eso sí) llevábamos a cabo un
ataque frontal al bien jurídico por antonomasia y derecho fundamental por
excelencia (Derecho a la vida e integridad física regulado en art. 15 de
nuestra Carta Magna) [3] de otros heridos. Al mismo tiempo, se
estaba infringiendo el deber de socorro a esas mismas personas y, por lo
tanto, nos movimos durante horas en la difícil franja que delimita la
culpabilidad e inimputabilidad propia de los estados de necesidad.
Aunque el Estado de necesidad no queda definido en
nuestro CP, podemos entender, a partir de su regulación, que se trata de
una situación de peligro actual para un bien jurídico propio o ajeno.
La producción del mal ha de ser inminente, si bien la situación sería
jurídicamente idéntica si con el transcurrir del factor tiempo no se
pudiese aportar solución al conflicto preexistente. El mal, se exige, debe
ser grave y no existir procedimiento menos perjudicial para evitarlo.
Según esto, podríamos definir la situación in
concreto del 11 M, al proceder a la clasificación y asistencia de los
heridos, como una situación de peligro para la vida y/o integridad física
de determinadas víctimas que no son atendidas (conforme a criterios
asistenciales y de gestión de recursos) en beneficio de la vida y/o
integridad física de otras víctimas con mejor pronóstico en lo que a
probabilidad de supervivencia se refiere.
Se da, conforme a ello, una clara colisión de deberes
(deber de socorro a una víctima versus deber de socorro a otra) que
es resuelto optando por una solución defendible conforme a criterios
médicos ya señalados, pero también de racionalización de los recursos.
El conflicto de intereses que se dio el fatídico 11 M
era entre intereses iguales. Hablar de conflicto de bienes es incorrecto
desde un punto de vista del rigor terminológico. La cuestión no es baladí;
en la situación de estado de necesidad no se da una colisión entre bienes,
sino entre males. Tanto es así que el concepto de mal conforma un
elemento normativo inexcusable de la causa eximente objeto de análisis.
Así, los profesionales sanitarios actuantes ponderábamos los intereses
lesionados frente a los intereses salvaguardados. De igual manera, no
sería correcto referirnos a un estado de necesidad propio en
nuestro caso. Sí podríamos hacerlo en el caso en que el mal (omisión del
deber de socorro a una víctima determinada) amenazase al sujeto mismo que
realiza esa omisión necesaria (médico, enfermero o técnico de emergencias
que aplique el triage). Por el contrario, los profesionales de los
Servicios de Emergencia Médica nos enfrentábamos a un estado de
necesidad por auxilio necesario en que evitábamos un peligro ajeno.
Todos los requisitos exigidos para poder referirnos a
la situación de estado de necesidad existieron, por lo tanto, en la
atención a las múltiples víctimas del 11 M. Evidentemente, ni el mal
causado era mayor que el que se trataba de evitar (ninguna vida humana
tiene mayor valor que otra), ni la situación de necesidad, como
sabemos, fue provocada por profesionales de la emergencia sino por los
padres del miedo e hijos de la sinrazón: los terroristas.
III.- CONCLUSIONES
Los sanitarios que actuamos en las trágicas escenas de
los hechos, aplicamos el método de trabajo correcto ante la situación
generada. En ello se basó el éxito de una respuesta coordinada prestada
in situ. Y este éxito fue tal desde tres ámbitos diferentes:
1º.- Asistencial
2º.- Gestor y logístico
3º.- Ético y Legal
1º.- Asistencial: de los 1.430 pacientes atendidos, tan
solo 9 fallecieron en las 12 horas siguientes a los atentados en los
distintos hospitales [4]. Si tenemos en cuenta que 153 pacientes se
encontraban graves y 71 críticos o muy graves, queda sobradamente
demostrada la eficacia del método de clasificación de las víctimas
empleado en los diferentes lugares de los hechos como, por otro lado, se
ha manifestado en diferentes foros de expertos y medios especializados
además de medios de comunicación.
2º.- Gestora: la categorización de las víctimas fue
esencial para adaptar los recursos existentes a la desproporcionada
demanda asistencial que se generó de forma abrupta en un brevísimo espacio
de tiempo.
3º.- Ética y Legal: los profesionales sanitarios
resolvieron conforme a Derecho y conforme a sus respectivos Códigos
Deontológicos [5] la dificilísima situación encontrada, ejemplo
claro de estado de necesidad.
Bibliografía:
-
Asociación Médica Mundial (AMM): Declaración de la
Asociación Médica Mundial sobre la ética médica en casos de catástrofes:
http://www.wma.net/s/policy/d7.htm
-
Ortega Deballon, I.: Aspectos Éticos y Legales en la
atención a múltiples víctimas. I Congreso Jurídico-Medico: La Medicina
y el Derecho Penal. Granada. 1997.
-
Constitución Española de 1978. BOE de 29 de
Diciembre de 1978. Artículo 15.
-
Salud. Madrid. Boletín de Comunicación Interna
de la Red Sanitaria Única de Utilización Pública. Nº 12. Marzo 2004.
-
Código Deontológico Médico y Código Deontológico de
Enfermería.
Iván Mª Ortega Deballon
©REMI,
http://remi.uninet.edu.
Mayo 2004.
Comentario Nieves de
Lucas García
Quizás por enmarcar el artículo de mi compañero sobre las consideraciones
éticas y legales del Triage que se llevó a cabo el 11 de Marzo, querría
realizar algunas consideraciones sobre el tipo de triage que se pudo
realizar, también desde el punto de vista de interviniente en dicho
atentado.
Se
trataba de atender cuatro focos casi simultáneos, con un decalaje de
tiempo breve pero que sin embargo dio lugar a que inicialmente se desviará
la mayoría de los recursos al primer (y entones único) foco, la estación
de Atocha. A la típica desproporción de recursos en situaciones de
catástrofe se añadieron dos factores más: la dispersión de necesidades y
la peligrosidad de los puntos en los que se encontraban los heridos
durante todo el periodo de actuación de los sanitarios.
El
triage en un foco caliente e imposible de enfriar en un tiempo prudente se
inicia de forma casi espontánea. Los heridos "leves" (los que andan aunque
sea con ayuda, lo que incluye a ciegos y amputados) se evacuan solos y
únicamente es preciso dirigirles a un punto de encuentro menos peligroso
(hospital de campaña). A estos heridos se les debe clasificar en dicho
hospital de campaña, pero no antes, pues cualquier demora en su evacuación
supone ponerles en un peligro mayor. Basta con recordar las mochilas-bomba
que no explotaron.
Si
ignoramos a estos pacientes "leves", aún nos quedan en el lugar del
atentado muchos pacientes "graves" (que no andan) y muertos. El primer y
más esencial triage debe ir a diferenciar a los vivos de los muertos, y
fuera de ello dedicar más tiempo a la valoración y asistencia in situ
supone una temeridad. En esta circunstancia es esencial el camilleo
rápido (en camillas o en mantas, bancos, etc.) al hospital de
campaña. Allí hay que optimizar la adjudicación de recursos disponibles en
el lugar, así como el traslado hospitalario, por lo que vuelve a recuperar
su protagonismo el triage entendido en el sentido más convencional (Noto,
Larcan y Huguenard). Se hubiera podido empezar la clasificación por
colores en un escenario razonablemente seguro, completamente distinto a
los que nos encontramos.
Comparo nuestra actuación con lo que tantas veces hemos estudiado en los
manuales de catástrofes y defendido a capa y espada, y creo que, fuera de
rigideces y lamentaciones, debemos aprender de las dificultades que hemos
experimentado. Me incluyo como aprendiza en primer lugar.
Nieves de Lucas García
SAMUR-Protección Civil, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo
2004.
Bibliografía:
N de Lucas, F Prados, C Sánchez, JC Medina,
JL Gilarranz.¿Cuál es el mejor método de clasificación en situaciones de
catástrofe? Emergencias 1999; 11: 382-391. [Texto
completo]
Noto R, Larcan A, Huguenard P. Medicina de catástrofe. 1ª edición.
Barcelona: Masson; 1989.
Comentario: Juan
Hernández Pérez
Sr. Director:
He leído el excelente artículo de Ivan Mª Ortega, y
creo que es importante puntualizar que en el fatídico 11 de marzo de 2004
algo que permitió mejorar las labores de clasificación y asistencia a los
heridos, fue algo tan sencillo como el consentimiento tácito de las
personas más leves para ceder su tiempo de atención a los más graves.
Nadie chilló más para tener más atención. Los componentes de los servicios
sanitarios pudieron descargar alguna responsabilidad sobre voluntarios y
afectados leves para mantener los cuidados mínimos a aquéllos que podían
esperar para ser evacuados.
Por tanto éticamente al menos en esta ocasión nadie
debería plantearse ningún conflicto por esa "autorización" tácita que se
le otorgaba para realizar su labor.
Un saludo:
Juan Hernández Pérez
Médico de SUMMA 112 Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo
2004.
Palabras clave:
Triage, Ética, Catástrofes.
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