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  Artículo nº 778
 

 

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 778. Vol 4 nº 8, agosto 2004.
Autor: Vicente Gómez Tello

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Ventajas de la traqueostomía precoz en pacientes médicos críticos
[Versión para imprimir] [Comentario / Respuesta]

Artículo original: Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, Schwartz SWm Adams JW, Hazard PB. A prospective, randomized, study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheotomy) in critically ill medical patients. Crit Care Med 2004; 32: 1689-1694. [Resumen] [Artículos relacionados Medline]

Introducción: El objetivo de este estudio prospectivo y aleatorizado es aportar evidencia de la superioridad de la traqueotomía precoz sobre la diferida en enfermos críticos.

Resumen: El trabajo se llevó a cabo en varias UCIs que atendían enfermos exclusivamente médicos. Se incluyeron 120 pacientes adultos, con necesidad de ventilación superior a 14 días y APACHE II mayor de 25. Se excluyeron enfermos con anomalías de coagulación, anatomía cervical desfavorable, infección cervical y PEEP mayor de 12. Se aleatorizó  a los enfermos a someterse a una traqueostomía percutánea en menos de 48 horas (grupo precoz), o bien diferir esta técnica durante 14-16 días (grupo tardío), si es que la extubación no ocurría antes. Variables objetivo: tiempo en ventilación, estancia media en UCI, mortalidad, neumonía asociada a ventilador, daño labial, traqueal y laríngeo -según escalas adecuadas-. Se estableció un protocolo común de destete, sedación y diagnóstico de neumonía. En el grupo tardío 50/60 fueron traqueotomizados (8 extubaciones y 2 muertes). El grupo precoz tuvo menor mortalidad (31% frente a 67%; p < 0,005), fundamentalmente a expensas de una menor incidencia de neumonía (5% frente a 25%; p < 0,001) y shock séptico. Este grupo presentó también menor número de extubaciones accidentales (0 frente a 6), sedación, tiempo de ventilación mecánica (7,6 ± 2 frente a 17,4 ± 5,3 días) y estancia media (4,8± 1,4 frente a 17,4 ± 5,3 días). No hubo diferencias en la mortalidad, daño traqueal o laríngeo, aunque se apreció una mayor lesión labial en el grupo tardío.

Comentario: Este trabajo presenta, con un diseño adecuado, aspectos claramente ventajosos de la traqueotomía precoz sobre la tardía, en la línea de anteriores trabajos (1-4) con inferior diseño. La principal limitación de este estudio es que los autores no especifican que parámetros emplean para estimar un tiempo de ventilación prolongado. Este tiempo es muy difícil de pronosticar al no existir variables objetivas para predecirlo. Quizá la falta de expectativa de destete a los dos días de ventilación pudiera ser un parámetro útil. Otro punto es que las conclusiones son sólo generalizables a pacientes médicos graves. La traqueostomía precoz también podría beneficiar a otros grupos de pacientes con menor gravedad, por ejemplo, los pacientes neurológicos, no contemplados en este estudio. En cuanto a la falta de significación del daño traqueal y laríngeo de la traqueostomía respecto a la intubación, podría explicarse por un probable error tipo II. Aún con inconvenientes, este trabajo confirma a la traqueostomía percutánea precoz como una técnica segura y fiable, con menor morbilidad y mortalidad. El nivel de evidencia actual parece relegar como obsoleta la costumbre de diferir la traqueostomía.

Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2004.

Enlaces:

  1. Brook AD, Sherman G, Malen J, Kollef MH. Early versus late tracheostomy in patients who require prolonged mechanical ventilation. Am J Crit Care 2000; 9: 352-359. [Resumen]

  2. Armstrong PA, McCarthy MC, Peoples JB. Reduced use of resources by early tracheostomy in ventilator-dependent patients with blunt trauma. Surgery 1998; 124: 763-766. [Resumen]

  3. Lesnik I, Rappaport W, Fulginiti J, Witzke D. The role of early tracheostomy in blunt, multiple organ trauma. Am Surg 1992; 58: 346-349. [Resumen]

  4. Rodriguez JL, Steinberg SM, Luchetti FA, Gibbons KJ, Taheri PA, Flint LM. Early tracheostomy for primary airway management in the surgical critical care setting. Surgery 1990; 108: 655-659. [Resumen]

Palabras clave: Traqueostomía, Neumonía, Mortalidad.

Comentario:

Valorado el reciente artículo (Crit Care Med 2004; 32: 1689-1694), y sobre el comentario del Dr. Gómez Tello aparecido en REMI el 8 de agosto de 2004 sobre las ventajas de la traqueostomía precoz en los pacientes médicos críticos, nos gustaría añadir:

Que aunque la población del estudio está bien definida y la intervención realizada queda clara, los resultados considerados son múltiples, sin definición previa de un desenlace primario, y aunque inicialmente el estudio parece diseñado para demostrar una reducción en la incidencia de neumonía nosocomial, con posterioridad se valoran otros resultados no definidos previamente, como la mortalidad.

Que existe una clara cointervención en el grupo control, dejando múltiples variables bajo el control del investigador que pueden influir en los peores resultados del grupo control, como la sedación.

Nos parece que el momento elegido para la realización de la traqueostomía en el grupo control a los 14-16 días de ingreso es demasiado retrasado, siendo éste un punto importante para la valoración de los resultados, ya que tanto la estancia en UCI como el tiempo que precisan sedación los pacientes está influyendo negativamente en los resultados del grupo control.

Otro punto que no queda claro es la mortalidad excesiva del grupo control para su puntuación APACHE II, que puede magnificar la amplia diferencia de resultados entre ambos grupos.

Estos puntos nos plantean dudas en cuanto a la magnitud de las diferencias entre los resultados de uno y otro grupo.

Atentamente:

E. de Miguel, C. Mollá
Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital General Universitario de Elche
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2004.

Respuesta:

Estoy de acuerdo con la mayoría de consideraciones de de Miguel y Mollá sobre el artículo de Rumbak et al. sobre ventajas de la traqueostomía percutánea. Agradezco, en nombre de todos los lectores, el haber completado mi evaluación del artículo. Sin embargo, algunas observaciones me parecen matizables.

La variabilidad de los cointervenciones en el grupo control es una limitación metodológica a tener en cuenta, pero no diferente a la de muchos otros estudios, considerados hoy hitos en los cuidados intensivos, como el artículo de  Brower sobre los bajos volúmenes en el tratamiento del SDRA. En cuanto a la fecha de la traqueostomía diferida, la elegida por los investigadores, aunque arbitraria, es la habitual en muchas Unidades de nuestro entorno.

Coincido en que las limitaciones metodológicas más graves vienen dadas por la mayor importancia dada a la mortalidad sobre la neumonía, no siendo la primera un desenlace primario. Lo más grave es que se aleatoriza en función de  una estimación de ventilación prolongada no publicada y me temo que bastante subjetiva. No obstante, me parece que el artículo sí que puede ser válido para confirmar la existencia de una menor incidencia de neumonía, porque acorta la ventilación mecánica facilitando el destete.

A la espera de artículos con mayor calidad metodológica, sí que no parece razonable diferir una traqueostomía cuando el juicio clínico indica la posibilidad de una intubación prolongada. 

Dr. Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa. Madrid.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2004.

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última modificación: 01/07/2007