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Aclaramiento del lactato: un marcador
pronóstico precoz a considerar en la sepsis
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Artículo original: Nguyen H,
Rivers EP, Benhard PK, Jacobsen G, Muzzin A, Ressler JA, et al. Early
lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and
septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 1637-1642. [Resumen]
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Introducción:
El objetivo de este trabajo fue conocer si el aclaramiento precoz de
lactato en la sepsis es un marcador pronóstico.
Resumen:
Estudio prospectivo observacional sobre 110 pacientes atendidos en la
Urgencia de un hospital terciario. Inclusión: edad superior a 18 años, sepsis o
shock séptico con criterios clásicos de la Conferencia de Consenso, y/o
lactato superior a 4 mmol/L. Exclusión: patología cardiaca, shock
hemorrágico o trauma. Manejo de la sepsis: según un trabajo previo (1).
Variables objetivo: mortalidad hospitalaria. Variable dependiente:
Aclaramiento de lactato = (Lactato presentación - Lactato 6
horas / Lactato presentación) x 100. A
mayor valor, menor lactacidemia. Variables de confusión: APACHE II a las
0, 6, 24 y 72 horas del ingreso; constantes vitales, y valores de laboratorio.
Los supervivientes y no supervivientes difirieron significativamente en aclaramiento de lactato: supervivientes 38,1 ± 34%, fallecidos 12 ± 51,6%. Las variables con significación univariante se introdujeron en un
modelo de regresión logística, donde el aclaramiento de lactato fue la
única variable relacionada con la mortalidad: OR 0,98 (0,97-0,99;
p = 0,04). Los enfermos que tuvieron un aclaramiento de lactato mayor del 10%,
tuvieron menor mortalidad (67 frente a 32%; p < 0,001), APACHE II a las 12, 24
y 36 horas y necesidad de vasopresores que aquellos con un valor inferior.
Este valor del 10% tuvo una sensibilidad del 44%, especificidad 67% y
precisión del 67,6%.
Comentario:
Lo novedoso de este trabajo del grupo de Rivers es confirmar que en la
resucitación precoz (6 horas) hay que valorar el aumento o disminución del
aclaramiento de lactato como guía de eficacia y de pronóstico. El hecho de
que el 29% de pacientes en el grupo con aclaramiento inferior a 10 % no
tuviera hipotensión, pero presentara una mortalidad del 56%, subraya que
el lactato seriado es más fiable que las constantes vitales como marcador de resucitación eficaz. Sin embargo, el trabajo presenta
algunos puntos controvertidos. La estratificación del aclaramiento en
intervalos de 10% es arbitraria y precisa más estudio. Por otro lado, y a
tenor de los datos, el aclaramiento de lactato no presenta excelentes
cualidades diagnósticas, y su impacto pronóstico es débil cuando se
controlan variables de confusión. Por ello, y aunque es una prueba no
invasiva, no debería sustituir a otros parámetros de resucitación clásicos
(tensión arterial, presión venosa central, saturación venosa central o
mixta de oxígeno) [1]. Su utilidad precisa estudios aleatorizados con mayor
muestra. A pie de cama puede ser una variable útil para guiar la
resucitación inicial mediante un protocolo adecuado, y aclarar, con
reservas, el pronóstico.
Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Agosto 2004.
Enlaces:
-
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A,
Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy
Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of
severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377.
[Resumen]
[Texto
completo (registro gratuito)] [Artículos
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Palabras clave:
Sepsis, Sepsis grave, Shock séptico,
Ácido láctico, Aclaramiento de lactato, Pronóstico.
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