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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº C30. Vol 4 nº 8, agosto 2004.
Autor: Jesús López-Herce Cid

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		Diagnóstico y tratamiento de la sepsis grave en el niño
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		[Curso en Internet de sepsis grave]

1.1 Concepto y generalidades

La sepsis se define como el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) secundario a una infección [1]. En 1991 se intentó llegar a un consenso en las definiciones de infección, bacteriemia, sepsis y shock séptico [2], que posteriormente fueron revisadas en el año 2001 [3]. La tabla I recoge la adaptación de estas definiciones para la edad pediátrica [4-7].

La etiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y algunos aspectos del tratamiento de la sepsis son diferentes en el niño y en el adulto. Además, la sepsis neonatal  tiene características específicas que justifican un  abordaje diferenciado, y por ello existe otro capítulo específico en este mismo curso.

1.2 Incidencia

La sepsis es una de las patologías más importantes en la edad pediátrica, con una incidencia y mortalidad elevadas [7, 8].  Un 23 % de los niños ingresados en unidades de cuidados intensivos pediátricos presentan sepsis, un 4 % sepsis grave y un 2 % shock séptico [9]. Tanto en niños como en adultos la mortalidad aumenta progresivamente desde el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica al shock séptico, variando según los estudios entre un 5 y un 55 % [6-8, 10].

1.3 Tipos de sepsis

La sepsis en el niño se puede clasificar, según el microorganismo causal, la localización inicial de la infección o el origen de la misma, comunitario o nosocomial. El 20 a 50 % de las sepsis en la infancia son de origen nosocomial [1, 10]; el porcentaje varía según el nivel socieconómico del país y las características del centro hospitalario. La sepsis supone casi un tercio de las infecciones nosocomiales en los niños ingresados en unidades de cuidados intensivos pediátricos [11, 12].

1.4 Factores de riesgo

Los factores de riesgo de sepsis más importantes en la infancia son [6, 7]:

• La edad: fuera del periodo neonatal, los lactantes tienen un riesgo más elevado de padecer sepsis que los niños mayores. Se ha referido que hasta el 81 % de los niños con sepsis son menores de un año [10]. Además en los lactantes la sepsis es más grave y de curso más acelerado, debido a que el sistema inmunitario todavía no está plenamente desarrollado.

• La disminución de los mecanismos de defensa: los niños con inmunodeficiencias congénitas o adquiridas (SIDA, esplenectomizados, transplantados, pacientes oncológicos), o con malnutrición, presentan mayor riesgo de sepsis, siendo en ellos la sepsis más grave y con mayor mortalidad [6, 7].

• La realización de procedimientos y técnicas invasivas (cirugía de alto riesgo, sondaje vesical, ventilación mecánica, alimentación parenteral central, antibioterapia de amplio espectro y sobre todo la canalización de vías centrales) son los factores de riesgo fundamentales de sepsis de origen nosocomial [11-14]. El riesgo de sepsis nosocomial es mayor en los neonatos que en los niños mayores [14].

La sepsis en el niño puede ser producida por bacterias, hongos, virus y rickettsias, aunque  la etiología más frecuente es la bacteriana. La etiología varía según la edad y su origen comunitario (tabla II) o nosocomial (tabla III).

La etiología de la sepsis de origen comunitario varía según los países. En los últimos años la vacunación sistemática contra el Haemophilus influenzae, meningococo y neumococo ha hecho disminuir significativamente la incidencia de infecciones graves por estos microorganismos en niños. La sepsis meningocócica es la sepsis más grave en la edad pediátrica. Su incidencia es de 1-3/100.000 en los países industrializados. Más del 90% de la enfermedad a nivel mundial está causada por tres serogrupos: el A es la causa de las pandemias cíclicas en países del tercer mundo, mientras que los serogrupos B y C producen la mayoría de los casos en los países industrializados. Otros microorganismos frecuentes son Staphyloccocus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., y Escherichia  coli [10].

La etiología de la sepsis nosocomial depende de la localización inicial de la infección, la manipulación instrumental, y la ecología previa del paciente y de la UCI  pediátrica [11-14]. La tabla III recoge los gérmenes más frecuentes que producen sepsis en niños según el foco primario de infección.

Las manifestaciones clínicas iniciales de la sepsis en el niño son más sutiles y menos específicas cuanto menor sea el paciente, e inicialmente puede ser muy difícil diferenciar entre un niño con una infección vírica banal y el inicio de una sepsis bacteriana grave. El niño, sobre todo el lactante, tiene una superficie proporcionalmente mayor que el adulto y unos mecanismos de control de la temperatura menos desarrollados. La respuesta térmica del niño ante la infección es exagerada, presentando frecuentemente fiebre muy elevada o hipotermia. Además, el niño responde rápidamente con taquicardia, taquipnea y vasoconstricción importante ante distintos estímulos, pudiendo simular un cuadro clínico de sepsis. Por ello, muchas situaciones y patologías no infecciosas (irritabilidad, dolor, insuficiencia cardiaca, intoxicaciones, alteraciones metabólicas, etc.) se manifiestan inicialmente con un cuadro clínico similar a la sepsis.

Manifestaciones iniciales: los signos clínicos iniciales generales de sepsis en el niño más frecuentes son el decaimiento, mal estado general, coloración pálida-sucia de piel, fiebre o hipotermia, taquipnea, taquicardia, alteración del estado de conciencia (irritabilidad o letargia). A veces pueden asociarse vómitos o distensión abdominal [14].

Signos de localización:  pueden acompañarse de  signos específicos del foco inicial o de infección focal metastásica.

Signos específicos: En algunas ocasiones existen signos típicos que orientan al microorganismo causal, como el exantema petequial en el meningococo [15, 16]. Aunque el exantema petequial ya establecido del meningococo es muy característico, el  Haemophilus  influenzae y algunas infecciones víricas pueden presentar un exantema que inicialmente recuerda al meningococo. En la sepsis por anaerobios pueden aparecen complicaciones metastásicas, tromboflebitis e ictericia con más frecuencia que en otras sepsis. La sepsis por Candida puede manifestarse de forma muy variada generalmente indistinguible de una sepsis bacteriana, aunque el cuadro más frecuente es una fiebre persistente y deterioro clínico en un paciente que recibe antibioterapia de amplio espectro [14].

Shock séptico: el shock séptico en el niño se manifiesta inicialmente por taquicardia, pulsos débiles, oliguria, palidez y frialdad de la piel o retraso del relleno capilar. Posteriormente aparece hipotensión con hipoperfusión de órganos vitales como el sistema nervioso central (agitación, somnolencia o coma), riñón (oligo-anuria) o pulmón (insuficiencia respiratoria). La mayor diferencia entre el adulto y el niño es la gran rapidez de progresión de la sepsis, instauración del shock y desarrollo de fallo multiorgánico que ocurren en el niño. La rapidez de evolución es en general mayor cuanto menor es el niño.

El diagnóstico precoz de la sepsis es fundamental, ya que cada hora en que el niño permanece en shock  séptico aumenta al doble la mortalidad [17], y la rapidez del tratamiento es lo único que ha logrado disminuir  de forma significativa su morbilidad y la mortalidad [17, 18]. Sin embargo, no existe ninguna prueba diagnóstica complementaria específica, por lo que la sospecha fundamental debe estar fundamentada en la clínica. El diagnóstico es fácil en la fase de shock séptico descompensado pero muy complicado en las fases iniciales. Teniendo en cuenta que los lactantes tienen mayor riesgo de desarrollar una sepsis fulminante es en éllos en quienes es más importante realizar un diagnóstico precoz, mediante una monitorización y vigilancia más continuadas.

Las pruebas complementarias más utilizadas en el diagnóstico de la sepsis en el niño son:

4.1 Hemograma

• Leucocitosis: (más de 10.000 leucocitos o más de 500 cayados por mm³. Es un signo muy poco sensible y específico ya que muchos procesos infecciosos en la infancia causan leucocitosis y las sepsis más fulminantes presentan leucopenia, que es signo de mal pronóstico [14, 19]. La presencia de granulaciones tóxicas en los leucocitos orienta a infección bacteriana.

• Plaquetas: la trombopenia es un signo poco sensible y específico, pero sirve como indicador de gravedad de la sepsis.

4.2 Estudio de coagulación

• Estudio de coagulación: se altera de forma precoz, fundamentalmente en la sepsis meningocócica, desarrollándose una coagulación intravascular diseminada, que es un marcador de mal pronóstico [19]. Los tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina activado se alargan,  el  fibrinógeno puede estar inicialmente normal o aumentado, pero en los casos terminales disminuye, y se produce un aumento de los productos de degradación del fibrinógeno y del dímero D.

4.3 Gasometría

En los niños con shock séptico se produce una acidosis, inicialmente metabólica, con aumento del lactato secundaria a mala perfusión tisular y posteriormente mixta ya que se añade hipoventilación. La acidosis y el exceso de bases son indicadores de mal pronóstico en la sepsis en el niño, fundamentalmente en la sepsis meningocócica [19].

4.4 Lactato y cociente lactato/piruvato

El lactato sérico es un marcador sensible pero poco específico de hipoperfusión tisular. Los niveles de lactato aumentan en los niños con shock de cualquier etiología, en la hipoxia, hiperglucemia y administración de adrenalina. A pesar de ello, es un buen marcador pronóstico en los niños con shock séptico, y su evolución ayuda a valorar la respuesta al tratamiento [20, 21].

4.5 Pruebas de localización de la infección

Según el origen de la infección se deben realizar punción lumbar, radiografía de tórax, ecografía abdominal, etc.

• Hemocultivos:  en un porcentaje muy elevado de los niños con sepsis el hemocultivo es negativo [10]. En el lactante hay que tener en cuenta que el volumen de sangre necesario para realizar los hemocultivos puede anemizarle, por lo que es muy complicado realizar hemocultivos múltiples o seriados. En los niños con sospecha de sepsis nosocomial y catéteres venosos centrales deben realizarse hemocultivos cuantitativos pareados periféricos y de vías centrales, cultivos de la piel del punto de infección y de las conexiones, y del catéter si éste se retira  para orientar el origen de la infección.

• Otros cultivos: Gram del LCR y cultivo del LCR,  aspirado bronquial, urocultivo, etc.

• En la sepsis meningocócica, la bacteria también se puede visualizar en el Gram y cultivar en una biopsia obtenida por raspado de las lesiones cutáneas, que no se altera por la utilización previa de antibióticos.

4.6 Otras pruebas diagnósticas

Existen varios métodos diagnósticos que evalúan la respuesta inflamatoria del huésped. Los más útiles en el diagnóstico de la sepsis en niños son la proteína C reactiva y la procalcitonina [14].

• Proteína C reactiva: no es específica de la sepsis ya que puede aumentar en otros procesos inflamatorios y en infecciones leves. Aumenta a las 24 horas, más tarde que otros marcadores como las citoquinas o la procalcitonina, y permanece elevada varios días incluso cuando la infección ha desaparecido. Además sus niveles no se relacionan con la gravedad de la infección [14].

• Procalcitonina: su concentración aumenta mucho en la sepsis en el niño y los niveles se correlacionan con la gravedad de la respuesta inflamatoria. Puede ser útil en la diferenciación entre infección bacteriana y viral. La procalcitonina es más específica, precoz y sensible que la proteína C reactiva [14, 22, 23]. Se eleva más en los niños con shock séptico que en los que solo presentan sepsis [24], y permanece elevada en los pacientes con sepsis y fallo multiorgánico mientras que desciende en los que presentan sepsis y mejoran con tratamiento antibiótico [25].

• Otros marcadores: la eritropoyetina (probablemente debida a la hipoxia tisular) y la interleukina 6 se elevan en los niños con sepsis y shock séptico [26]. También se encuentran niveles elevados de metahemoglobina y de nitritos y nitratos en sangre por sobreproducción de óxido nítrico [27], y de trombomodulina, como expresión de la disfunción microcirculatoria y lesión endotelial [28]. Los niveles de hormona de crecimiento están elevados y los del factor de crecimiento 1 similar a insulina disminuidos, siendo mayor la alteración de los niveles en los niños que fallecen que en los supervivientes [29].

4.7 Pruebas de función de órganos vitales

En los niños con sepsis es necesario monitorizar periódicamente la función de otros órganos vitales que frecuentemente se alteran de forma secundaria. Por ello, es necesario realizar determinaciones periódicas, al menos diariamente, de:

• Bioquímica: electrolitos (sodio, potasio, calcio total e iónico, fósforo, magnesio), proteínas totales, albúmina, glucosa.

• Función renal: creatinina, urea, ácido úrico, aclaramiento de creatinina, sedimento e iones en orina.

• Función hepática: AST, ALT, bilirrubina total y fraccionada.

A pesar de los avances terapéuticos, la mortalidad del shock séptico sigue siendo muy elevada. En niños el tratamiento agresivo precoz de la sepsis con una antibioterapia adecuada y expansión con líquidos y  fármacos vasoactivos es el factor más importante para disminuir la mortalidad [6, 15-17].

El tratamiento de la sepsis se centra en tres aspectos [6, 14, 30, 31]:

1. Eliminación del microorganismo con tratamiento antibiótico o antifúngico.
2. Tratamiento de las consecuencias de la respuesta inflamatoria.
3. Mantenimiento de los órganos y sistemas dañados secundariamente.

5.1 Reanimación inicial en la primera hora (figura 1) [30]

El objetivo del tratamiento inicial de la sepsis es mantener una adecuada perfusión y oxigenación de los tejidos para evitar el daño tisular y el desarrollo de fallo multiorgánico [32]. En los niños con shock séptico el tratamiento debe intentar normalizar los parámetros hemodinámicos, tensión arterial,  relleno capilar menor de 2 segundos, temperatura de extremidades, diuresis (mayor de 1 ml/kg/h) y estado mental [30].

5.1.1. Monitorización inicial

Se debe realizar inicialmente monitorización continua de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, pulsioximetría TA no invasiva inicialmente (invasiva si existe shock o la TA no se normaliza tras la expansión de volumen inicial), diuresis (sonda vesical si existe shock), estado de conciencia y temperatura central y periférica.

5.1.2. Vía aérea y ventilación

Iniciar inmediatamente oxigenoterapia en gafas nasales o mascarilla para mantener saturación superior al 95 % y valorar la necesidad de ventilación mecánica. Se debe realizar intubación y ventilación mecánica precoz en los niños con shock séptico, independientemente de la existencia de alteración del estado de conciencia, insuficiencia respiratoria y los resultados de la gasometría [6, 30-32]. La sedación para la intubación y la ventilación mecánica pueden aumentar la hipotensión al producir depresión miocárdica y aumentar la presión intratorácica con disminución del retorno venoso. Sin embargo,  la ventilación mecánica mejora el shock al disminuir el trabajo miocárdico y el consumo de oxígeno. Para la intubación se pueden utilizar fármacos con poco efecto depresor miocárdico, como el etomidato o la ketamina.

5.1.3. Expansión de volumen

Accesos vasculares

Todos los niños con sepsis, sobre todo si están en estado de shock, precisan expansión importante con líquidos. Para ello es necesaria la canalización rápida de una vía venosa de grueso calibre (si es posible  dos), y/o una vía venosa central si existe shock. En los lactantes en shock puede ser muy difícil la canalización de una vía venosa periférica. En estos casos puede estar indicada inicialmente, previa sedación por vía intranasal o rectal, la canalización de una vía intraósea o una vía venosa central.

Volumen de líquidos

Se debe iniciar la  expansión con bolos de líquidos cristaloides o coloides de 20 ml/kg. La velocidad de expansión dependerá del estado de shock. Puede ser necesario administrar hasta 60 ml/kg en los primeros 10 min y hasta 200 ml/kg en la primera hora [6, 30-32]. Si no hay respuesta y la PVC es menor de 10-12 mmHg se realizará nueva expansión y si la PVC es superior se iniciará la perfusión de fármacos vasoactivos [32].

Tipo de líquidos (tabla IV)

Hay pocos estudios  que comparen la  eficacia de los cristaloides y coloides en el shock séptico en niños. Se puede iniciar la expansión con cristaloides (suero salino o Ringer), ya que son accesibles, baratos y con escasos efectos secundarios. Sin embargo, precisan mayor volumen que los coloides para conseguir el mismo efecto expansor. El bicarbonato 1/6 M solo se debe utilizar en shock con acidosis metabólica importante. Los coloides se pueden utilizar en el shock que no mejora con cristaloides, pero en muchas unidades de cuidados intensivos pediátricos los utilizan como expansión inicial  en el shock séptico con hipotensión grave. En algunos estudios se ha utilizado suero salino hipertónico al 3-6 % o dextrano-70 al 6 % más ClNa al 7,5 % [33, 34]. Los sueros hipertónicos tienen la ventaja de conseguir igual expansión con menor volumen de líquidos (4 ml/kg) y podrían mejorar la microcirculación [35]. Sin embargo, todavía hay escasa experiencia en niños [35], hay que administrarlos por vía central debido a su elevada osmolaridad y pueden producir hipernatremia e hipercloremia. El plasma fresco congelado debe quedar reservado para los niños con shock y coagulopatía de consumo, y el  concentrado de hematíes cuando el hematocrito sea inferior al 30 %.

Fármacos vasoactivos (tabla V)

• Efecto: mejoran la disfunción miocárdica y el gasto cardiaco. Redistribuyen el flujo sanguíneo hacia los órganos vitales.

• Indicaciones: en  el shock séptico que no responde a la expansión inicial con líquidos. En el niño deben utilizarse precozmente.

• Tipos: aunque existen muchos estudios que comparan la eficacia de los diferentes fármacos vasoactivos en el shock no se ha demostrado claramente la superioridad de ninguno de ellos. El fármaco más utilizado inicialmente en niños es la dopamina a 5 mcg/kg/min [31, 32], que se aumenta de 5 en 5 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min según la respuesta. Si no mejora se añade dobutamina (5 -15 mcg/kg/min), adrenalina (0,05-2 mcg/kg/min) y/o noradrenalina (0,05-2 mcg/kg/min) hasta conseguir una tensión arterial y una perfusión tisular adecuadas.

5.1.4. Tratamiento antibiótico empírico

Se debe iniciar lo antes posible, por vía intravenosa y a dosis altas, utilizando inicialmente antibióticos de amplio espectro. El inicio de la antibioterapia no debe retrasar nunca la reanimación inicial [6]. La tabla VI recoge la recomendación de tratamiento empírico inicial de la sepsis comunitaria en niños.

5.1.5. Tratamiento de la insuficiencia suprarrenal con corticoides [36]

La incidencia de insuficiencia suprarrenal en los niños con sepsis varía dependiendo de la etiología, la gravedad del cuadro clínico y sobre todo los criterios de definición de insuficiencia suprarrenal. Los niños que presentan niveles bajos de cortisol y elevados de ACTH presentan peor pronóstico [37]. Pocos niños presentan una insuficiencia suprarrenal absoluta (cortisol basal < 25 mcg/dl). Sin embargo, los niveles de cortisol aunque normales o elevados pueden ser insuficientes para el grado de estrés. Algunos autores definen esta insuficiencia suprarrenal relativa como un aumento de cortisol menor de 9 mcg/dl tras la administración de 0,5 mcg/1,73 m² de ACTH [38, 39].

Efecto: en algunos niños el tratamiento con corticoides consigue una mejoría hemodinámica con aumento de la presión arterial, de las resistencias vasculares, del gasto cardiaco y disminución de la necesidad de catecolaminas [14, 32]. Además, en algún estudio en adultos con shock séptico el tratamiento con corticoides ha logrado disminuir la mortalidad [40].

Indicaciones: en el momento actual los corticoides están indicados en los niños con sepsis que han estado recibiendo previamente corticoides, en el shock refractario a expansión y catecolaminas, en aquellos con sospecha de insuficiencia suprarrenal (púrpura fulminante), y en los que tienen niveles basales bajos de cortisol o que no responden a la estimulación con corticotropina [14, 38].

Dosis: no se sabe cuál es la dosis más adecuada para el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal secundaria a la sepsis. Las dosis utilizadas varían de 1-2 mg/kg/6-8 h de hidrocortisona hasta 2 mg/kg  en bolo inicial, continuando con una perfusión continua de 0,2 mg/kg/h [31, 38]. Se recomienda mantener el tratamiento durante 5 a 7 días o hasta la resolución de cuadro clínico, con disminución progresiva posterior.

5.2 Estabilización secundaria y tratamiento de las complicaciones

Los niños en shock séptico que no responden al tratamiento con líquidos y/o fármacos vasoactivos desarrollan un fallo multiorgánico y tienen muy mal pronóstico. Las alteraciones secundarias que aparecen más frecuentemente en los niños con sepsis son la coagulopatía de consumo, la insuficiencia renal aguda y el Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA). Otras complicaciones son la isquemia y necrosis de territorios vacsulares distales y la aparición de focos infecciosos metastásicos.

5.2.1. Monitorización secundaria

Tras la primera fase de resucitación, según la respuesta del niño al tratamiento inicial es necesario valorar realizar una monitorización más completa.

Monitorización del gasto cardiaco

La colocación de un catéter de Swan-Ganz permite la monitorización hemodinámica más completa y valorar la respuesta al tratamiento. Sin embargo, su colocación en niños pequeños es difícil y su utilización en adultos no ha demostrado mejorar el pronóstico del shock y aumenta la incidencia de efectos secundarios. La medición del gasto por termodilución femoral arterial (PiCCO) o por dilución de litio (LIDDCO) son métodos menos invasivos (solo requieren la canalización de una arteria), que permiten medir el gasto cardiaco y las resistencias vasculares de forma continua a partir de la curva arterial. Además, el PiCCO puede estimar el volumen de sangre torácica intravascular y extravascular de forma intermitente. Estos métodos tienen buena correlación con el Swan-Ganz, pero existe todavía escasa experiencia en niños [32, 41]. La saturación venosa mixta: mide indirectamente la oxigenación tisular, aunque sus valores dependen del gasto cardiaco y la oxigenación arterial. Puede ser utilizada como guía de tratamiento intentando alcanzar una saturación venosa mayor del 70%, aunque este objetivo no ha demostrado su validez pronóstica [6, 30].

Presión de perfusión tisular (PPT)

La diferencia entre la presión arterial media (PAM) y la presión venosa central (PVC) refleja indirectamente y de forma global la presión de perfusión tisular. Se ha recomendado intentar mantener una PPT mayor de 60-65 cm H₂O como guía de tratamiento [30], aunque no existen estudios que hayan validado este parámetro.

pH intramural gástrico

Permite detectar la fase inicial del shock, ya que el intestino se afecta precozmente. Permite valorar la evolución, aunque no existen estudios que hayan demostrado su utilidad como guía de tratamiento de los niños con shock séptico [42].

Ecocardiografía transtorácica y/o transesofágica

Permite valorar la anatomía cardiaca y estimar la volemia, la fracción de eyección y las presiones pulmonares. Es una medida discontinua, que exige personal específicamente entrenado, lo que limita su utilización rutinaria como medida de monitorización en el shock séptico.

5.2.2. Estabilización cardiovascular secundaria

Si con el tratamiento inicial no se consigue una estabilización del paciente la actuación posterior dependerá de la monitorización realizada :

a) Si no está monitorizado el gasto cardiaco: ajustar la noradrenalina (0,05-2 mcg/kg/min), adrenalina (0,05-2 mcg/kg/min) o dobutamina (5 -15 mcg/kg/min) para conseguir una TA normal, una saturación venosa en aurícula derecha mayor de 70 % y una diuresis normal.

b) Si está monitorizado el gasto cardiaco se debe intentar conseguir un índice cardiaco entre 3,3 y 6 L/min/m² [30]. Los intentos de conseguir valores supranormales de transporte de oxígeno no han demostrado mejorar el pronóstico y pueden aumentar los efectos secundarios.

• Gasto cardiaco elevado y resistencias vasculares bajas: añadir o aumentar la noradrenalina o adrenalina.

• Gasto cardiaco bajo, tensión arterial baja, resistencias vasculares bajas, normales o elevadas: añadir adrenalina.

• Gasto cardiaco bajo, tensión arterial normal y resistencias periféricas elevadas: adrenalina más vasodilatadores (milrinona o nitroprusiato).

Las asociaciones de fármacos vasoactivos más utilizadas en el shock séptico en niños son la dopamina-adrenalina, dobutamina-dopamina, y dobutamina-noradrenalina. Si se añade adrenalina o noradrenalina, se puede ir subiendo progresivamente la dosis de estos fármacos hasta normalizar la hemodinámica y entonces disminuir la dobutamina a 5-10 mcg/kg/min y la dopamina a 3-5 mcg/kg/min, aunque su efecto sobre la circulación renal y esplácnica es muy discutido [6, 30-32]. La mayoría de estudios en adultos no han encontrado diferencias entre las diferentes asociaciones de fármacos vasoactivos. La adrenalina consigue una mejoría hemodinámica similar a la combinación de dobutamina y noradrenalina, aunque produce un aumento transitorio de la concentración de lactato y una disminución del pH intramural durante las primeras 24 horas de tratamiento, sin existir diferencias posteriores.

Fármacos alternativos: recientemente se ha referido que la vasopresina en perfusión continua [43] y la terlipresina, su derivado de vida media prolongada, administrada cada 4 horas o en perfusión continua, pueden aumentar la  tensión arterial en algunos niños con shock séptico refractario a catecolaminas [44]. Estos fármacos aumentan la tensión arterial en pacientes con shock séptico refractario a fármacos vasoactivos, y pueden mejorar la perfusión de los órganos vitales. Existe todavía muy poca experiencia con estos fármacos en el shock séptico, no estando definidas sus dosis e intervalos más eficaces, y pueden aumentar el riesgo de lesiones isquémicas distales, ya que producen una importante vasoconstricción cutánea.

ECMO: la oxigenación por membrana extracorpórea puede estar indicada en los niños con shock refractario a otras medidas [31]. A pesar de que la coagulopatía de consumo, frecuente en el shock séptico, aumenta el riesgo de sangrado grave con esta técnica, el pronóstico de los niños con sepsis que precisan ECMO es similar al de los niños sin sepsis [6, 30, 31, 45].

5.2.3. Medidas generales

Mantener normotermia

La hipotermia es un factor de riesgo de mortalidad en los pacientes sépticos [46]. Los niños, sobre todo los lactantes, tienen mayor riesgo de hipotermia debido a su relativa mayor superficie corporal y a un peor control de la regulación térmica. Por ello es importante asegurar un ambiente térmico neutro y calentar de forma activa si existe hipotermia [47].

Sedación y analgesia

Para adaptación a la ventilación mecánica y disminución del consumo calórico [31]. En los niños con shock séptico es necesario titular las dosis de sedantes cuidadosamente  por el mayor riesgo de hipotensión.

Corrección de trastornos electrolíticos

• Acidosis metabólica: la acidosis secundaria a la hipoperfusión deprime la función miocárdica y disminuye el efecto de los fármacos inotrópicos. En caso de acidosis grave (pH inferior a 7,2), está indicada la administración de bicarbonato 1M (1-2 mEq/kg/dosis) o la utilización de sueros bicarbonatados, aunque no se ha demostrado claramente la eficacia de esta medida.

• Hipocalcemia: la hipocalcemia es frecuente en el shock séptico tanto en adultos [48] como en niños [49], y está relacionada con un aumento de los precursores de la calcitonina [48]. En estos pacientes la administración de calcio puede mejorar la tensión arterial por efecto vasoconstrictor y la contractilidad ventricular, sin incrementar las necesidades de oxígeno [50].

• Alteraciones de la glucemia: la hipoglucemia es más frecuente en lactantes pequeños [31]. En adultos y niños mayores críticamente enfermos la hiperglucemia se ha asociado con mayor mortalidad [51, 52], y en algunos estudios en adultos la corrección de la hiperglucemia de estrés con perfusión de insulina ha mejorado el pronóstico [52].

Protección gástrica

Los niños con sepsis, sobre todo si presentan coagulación intravascular diseminada  tienen mayor riesgo de hemorragia digestiva por lesión aguda de la mucosa gástrica. Por ello deben recibir tratamiento profiláctico con ranitidina y/o sucralfato [53].

Nutrición

Salvo que exista daño intestinal grave se puede iniciar en las primeras 24-48 horas la nutrición enteral, sin pretender inicialmente alcanzar un aporte calórico completo. La nutrición enteral es generalmente bien tolerada, permite mantener la funcionalidad intestinal y disminuir el riesgo de fallo multiorgánico [54].

Transfusión racional de hemoderivados

La transfusión de hematíes aumenta el transporte de oxígeno a los tejidos, pero puede también liberar gran cantidad de citokinas proinflamatorias. Aunque no existen estudios comparativos el consenso de expertos recomienda mantener en los niños con sepsis grave y shock séptico una Hb superior a 10 g/dl [31].

Tratamiento de las complicaciones respiratorias (SDRA)

El SDRA es una de las complicaciones más frecuentes en los niños con sepsis grave. Su tratamiento es igual al de los niños con SDRA de otras etiologías.

Tratamiento de la insuficiencia renal

Las técnicas de depuración extrarrenal continua no solo actúan depurando urea y creatinina, sino que mejoran la hemodinámica al disminuir la precarga y eliminar líquidos y mediadores inflamatorios. Estas técnicas deben iniciarse precozmente en los niños con sepsis con diuresis insuficiente, independientemente de las cifras de urea y creatinina, sin esperar al desarrollo de una insuficiencia renal oligoanúrica. Algunos estudios en adultos han encontrado que la utilización precoz de técnicas de depuración extrarrenal venovenosa continua con altos volúmenes de ulltrafiltrado mejora el pronóstico de los pacientes críticos [55]. Sin embargo, esto no ha sido confirmado en otros estudios.

5.2.4. Antibioterapia

Tratamiento específico

Hay que tener  en cuenta el microorganismo causante, su sensibilidad a la antibioterapia, la localización del foco causal, las características del paciente y la toxicidad del fármaco. En el tratamiento de la sepsis de origen nosocomial cada UCIP debe conocer la flora bacteriana predominante. Si existen gérmenes Gram negativos con beta lactamasas de espectro ampliado no se pueden utilizar cefalosporinas de 3ª generación. Se ha documentado una mayor tasa de mortalidad en pacientes con sepsis tratados con antibióticos que se unen con alta afinidad a la proteína 3 que liga a la penicilina (aztreonam, ceftazidima y cefotaxima), ya que al administrarse estos antibióticos pueden liberar grandes cantidades de endotoxina y agravar el cuadro clínico.

Duración del tratamiento

La duración del tratamiento antibiótico en la sepsis del niño, fuera del periodo neonatal, debe ser de 7 a 10 días. En la sepsis por Candida se debe mantener el tratamiento antifúngico 4 a 8 semanas.

Profilaxis de los contactos

A los contactos  próximos de los niños con sepsis meningocócica o por Haemophilus influenzae se les debe administrar rifampicina 10 mg/kg/12 horas durante 2 días, o como alternativas ceftriaxona 125 mg/im en una sola dosis, o ciprofloxacino 10 mg/kg en una sola dosis oral.

5.2.5. Tratamiento de la coagulación intravascular diseminada (CID)

El tratamiento de la CID en la sepsis es similar al de otras etiologías y se basa en la reposición de plaquetas, factores de coagulación y anticoagulantes consumidos para evitar o disminuir la microtrombosis y la hemorragia.

Anticoagulantes

La proteína C humana activada recombinante (drotrecogina-alfa activada) a dosis de 24 mcg/kg/h en perfusión continua durante 96 h, ha demostrado disminuir en un 19% el riesgo relativo de muerte y en un 6 % la mortalidad en un estudio multicéntrico en adultos con sepsis grave, siendo el efecto mayor en los pacientes más graves [56]. Sin embargo, el fármaco aumenta el riesgo de sangrado en pacientes con trombopenia, y un 2,5% presenta hemorragia intracraneal [56]. En niños existe todavía poca experiencia pero su farmacocinética, seguridad e incidencia de efectos secundarios es similar a la descrita en adultos [57]. En una serie de 8 niños  con sepsis y púrpura sobrevivieron 6 sin secuelas [58]. Otros anticoagulantes como la antitrombina III o la heparina no han demostrado mejorar la morbimortalidad del shock séptico, y la heparina aumenta el riesgo de sangrado en pacientes con coagulación intravascular diseminada [59].

Plasmaféresis-plasmafiltración

Actúa depurando los mediadores inflamatorios y productos de la coagulación y recambiándolos por plasma fresco congelado. Puede realizarse de forma continua asociada o no a la hemodiafiltración [60], o intermitente en sesiones de 3 a 4 horas. La aplicación de ambas técnicas de forma simultánea permite hacer diálisis y balance negativo con la hemodiafiltración y recambio plasmático con balance neutro de  plasma. El recambio plasmático disminuye los niveles circulantes de endotoxinas y citokinas, restaura los niveles de inmunoglobulinas, factores de la coagulación, proteína C, antitrombina III y la capacidad opsónica y bactericida del suero, mejorando la coagulación intravascular diseminada y la hemodinámica [61]. Algunos estudios controlados en adultos han encontrado mejoría de la supervivencia [62]. En niños, a pesar de que desde hace más de 20 años algunos autores han utilizado la exanguinotransfusión y/o el recambio plasmático como tratamiento del shock séptico todavía hay pocos estudios que hayan evaluado la eficacia de esta técnica [60, 62-64]. Reeves comparó en 18 niños  la hemofiltración con la plasmafiltración más hemofiltración sin encontrar diferencias en la supervivencia entre ambas técnicas [60]. Pearson ha tratado 21 niños con sepsis meningocócica de los que 16 sobrevivieron [64]. La técnica es en general bien tolerada, siendo los efectos secundarios más importantes la hipotensión y la reacción anafiláctica, secundaria a la infusión de plasma. La plasmafiltración continua y la hemodiafiltración venovenosa puede utilizarse simultáneamente en niños mayores con shock séptico, pero no existe experiencia en niños pequeños.

5.2.6. Inmunoterapia

Anticuerpos antimediadores

Múltiples estudios han analizado el efecto de la administración de anticuerpos anti-endotoxinas, anticuerpos anti-factor de necrosis tumoral o antagonistas de receptores de interleukina-1. A pesar de los buenos resultados experimentales, ningún anticuerpo ha conseguido reducir significativamente la mortalidad en estudios en humanos.

Inmunoglobulinas intravenosas

Aunque en algunos estudios el tratamiento con inmunoglobulinas ha logrado disminuir la mortalidad de los pacientes con sepsis, todavía no hay suficiente evidencia del efecto de las inmunoglobulinas policlonales o monoclonales en los niños con shock séptico [31, 65],  por lo que actualmente su uso está restringido a ensayos clínicos.

Factores de crecimiento de granulocitos

En un estudio en neonatos con sepsis y neutropenia el tratamiento con factor estimulador de colonias de macrófagos ha  demostrado mejorar la supervivencia. Sin embargo, no existen estudios que analicen su efecto en niños fuera del periodo neonatal [31].

Dietas inmunomoduladoras

Algún trabajo en adultos ha referido una mayor supervivencia de los pacientes tratados con dietas enterales inmunomoduladoras [66]. No se ha realizado ningún estudio que evalúe este tipo de dietas en el niño.

6.1 Indicadores pronósticos

Aunque no existe ninguna manifestación clínica ni dato analítico totalmente sensible ni específico, los signos más frecuentemente asociados con mal  pronóstico de la sepsis en el niño son: la edad menor de un año, un corto periodo de tiempo desde el inicio del cuadro al ingreso, la ausencia de meningitis, la presencia de lesiones cutáneas progresivas o muy extendidas, el shock, una PCR moderadamente elevada o normal, la ausencia de leucocitosis y la presencia de trombopenia, CID e hipofibrinogenemia.

La sepsis meningocócica es la que tiene peor pronóstico. Su evolución puede ser fulminante y llevar a la muerte en pocas horas. Además, una considerable proporción de supervivientes sufren secuelas a largo plazo fundamentalmente secundarias a isquemia de las extremidades y/o  afectación del sistema nervioso central [67].

6.2 Escalas de gravedad y de riesgo de mortalidad

Las escalas de valoración de gravedad y riesgo de mortalidad general del niño críticamente enfermo (PRIMS, PIM) son aplicables a los niños con sepsis. Además, se han desarrollado diversas escalas de puntuación pronóstica específica para la sepsis meningocócica. La puntuación de Glasgow para la sepsis meningocócica [68], (tabla VII)  y la de Castellanos [19] son las que tienen mejor capacidad pronóstica. Una puntuación de Glasgow superior a 7 tiene una sensibilidad del 100 %, especificidad del 75 % y  valor predictivo positivo de mortalidad del 29 %, y una puntuación superior a 9 una sensibilidad del 100 %, especificidad del 88 % y valor predictivo positivo de mortalidad del 46 % [68]. En nuestro país se ha desarrollado una nueva puntuación pronóstica en un estudio multicéntrico sobre una muestra de 192 niños ingresados en UCIP y validada con otra muestra de 152 pacientes [19]. La puntuación incluye 7 variables: cianosis (2 puntos), puntuación de escala de Glasgow inferior a 8 (2 puntos), hipotensión refractaria (2 puntos), oliguria (1 punto), leucocitos inferiores a 4.000 (1 punto), tiempo parcial de tromboplastina activado mayor de 1,5 veces el control (1 punto), y exceso de bases superior a -10 mmol/L (1 punto). Esta nueva puntuación tiene una mejor capacidad de discriminación pronóstica que el PIM (ìndice pediátrico de mortalidad) y la escala de Glasgow para la enfermedad meningocócica [19].

6.3 Sepsis y Síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO)

La sepsis puede desencadenar un SDMO primario (producido por la propia infección y que aparece precozmente) o secundario (debido a la respuesta inflamatoria por parte del huésped que se desarrolla en los días siguientes). La sepsis es la causa más frecuente de SDMO en los niños críticamente enfermos (aproximadamente el 30% de los niños con sepsis sufren SDMO [69]. El SDMO aparece en el 24 % de los pacientes con sepsis grave y en el 52 % con shock séptico [70].

A diferencia del adulto, en los niños la disfunción de los diversos órganos puede aparecer de forma simultánea, el SDMO evoluciona más rápidamente, manifestándose en las primeras 24 a 48 horas y el máximo número de órganos afectados se alcanza a las 72 horas. Existe una escala de disfunción multiorgánica recientemente validada para niños (PELOD), que valora 6 alteraciones orgánicas (tabla VIII), y ha demostrado una buena capacidad pronóstica [71].

La mortalidad del SDMO en niños varía  entre el 50 y el 80 %. Las tasas de mortalidad dependen de numerosos factores: definición de insuficiencia orgánica, gravedad en el momento del ingreso, número de sistemas orgánicos comprometidos, edad del paciente (mayor en menores de 12 meses) [72]. Los niños con fallo multiorgánico y sepsis tienen mayor mortalidad que los que presentan SDMO sin sepsis [9, 70, 73], y además,  los niños con sepsis que desarrollan SDMO tienen mayor mortalidad que los niños con sepsis sin fallo multiorgánico [70, 72].

1. La sepsis tiene una elevada incidencia y mortalidad en el niño.

2. El diagnóstico inicial de la sepsis en el niño es más complicado que en el adulto, debido a que muchas otras alteraciones producen inicialmente la misma sintomatología.

3. En general, la evolución del cuadro séptico es mucho más rápida en el niño que en el adulto, y mayor cuanto menor es la edad del mismo.

4. Los factores de riesgo más importantes de mortalidad de la sepsis en el niño son la edad menor de un año, la rapidez en la progresión del cuadro de shock y la coagulopatía, la presencia de leucopenia y acidosis metabólica y el desarrollo de fallo multiorgánico.

5. El único factor que ha demostrado mejorar significativamente la mortalidad de la sepsis en el niño es el diagnóstico y tratamiento agresivo precoz.

6. El tratamiento inicial del niño con shock séptico durante la primera hora puede precisar la expansión con un volumen muy importante de líquidos (hasta 200 ml/kg).

7. Se debe iniciar tratamiento precoz con fármacos vasoactivos (dopamina, adrenalina, noradrenalina), si el niño no responde a las primeras expansiones con volumen.

8. En los niños con shock refractario a fármacos vasoactivos debe plantearse el tratamiento con corticoides, calcio, vasopresina-terlipresina, o ECMO.

9. Todavía no existen estudios comparativos que analicen el efecto de la proteína C sobre la mortalidad en el niño con sepsis grave.

10. El tratamiento de sostén (normotermia, corrección de las alteraciones electrolíticas, sedación, nutrición enteral precoz, profilaxis de la hemorragia digestiva) y el tratamiento precoz de las complicaciones (SDRA, insuficiencia renal aguda, coagulación intravascular diseminada) pueden contribuir a la disminución de la mortalidad tardía de la sepsis en el niño.

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Jesús López-Herce Cid
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
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