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Administración de rtPA en niños con purpura
fulminans meningocócica
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Artículo original: Use of recombinant tissue
plasminogen activator in children with meningococcal purpura fulminans: a
retrospective study. Zenz
W, Zoehrer B, Levin M, Fanconi S, Hatzis T, Knight G, Müllner M, Faust SN;
International Paediatric
Meningococcal Thombolysis
Study Group. Crit Care
Med 2004; 32: 1777-1780. [Resumen]
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Introducción:
A pesar de los avances en el tratamiento, el shock
séptico meningocócico sigue produciendo una elevada mortalidad y un
porcentaje significativo de los supervivientes quedan con secuelas muy
limitantes, fundamentalmente amputación de extremidades. En la purpura
fulminans meningocócica existe un aumento de los niveles del inhibidor
del plasminógeno (PAI-1) que se correlacionan con la trombosis, el shock y
la mortalidad. Por ello se ha propuesto el tratamiento con fibrinolíticos,
pero no existen ensayos clínicos que analicen su eficacia y seguridad.
Resumen: Se
realizó un estudio multicéntrico retrospectivo en 62 niños con púrpura
fulminante meningocócica de edades entre 15 días
y 88 meses que recibieron tratamiento con factor activador de
plasminógeno recombinante (rtPA). La indicación
del tratamiento fue shock refractario y/o purpura
fulminans grave con altas posibilidades de
requerir amputaciones. La dosis recibida fue 0,3
mg/kg/h (rango 0,008-1,13) con una duración
media de 9 horas (rango 1,2-83 horas). 29 de los
62 niños fallecieron (47%), y 17 de los 33
supervivientes (51 %) tuvieron amputaciones. En 12 de los 50 pacientes en
que se esperaban amputaciones (24%) éstas no se
requirieron. 5 de los pacientes tratados (8 %) presentaron hemorragia
cerebral, 3 de los cuales fallecieron y uno de los supervivientes quedó
con una hemiparesia residual. Otros 2 pacientes presentaron hemorragia
grave (hemotórax y por fasciotomía).
Comentario:
Este estudio es el que analiza un número mayor de pacientes con shock
meningocócico tratados con rtPA, aunque tiene importantes limitaciones
metodológicas ya que fue retrospectivo, no existieron unos criterios
claros de inclusión y no se incluyó un grupo control. La mortalidad de los
pacientes tratados fue muy elevada y un 50 % requirieron amputaciones,
aunque hay que tener en cuenta que era una población seleccionada con muy
alto riesgo de mortalidad y amputaciones. Aunque el rtPA probablemente
disminuyera la incidencia de amputaciones también se asoció a una mayor
incidencia de hemorragia cerebral de la descrita en el shock meningocócico.
Es difícil analizar los datos,
ya que no se informa del estudio de coagulación ni de las cifras de
plaquetas. La administración de anticoagulantes naturales (Proteína C,
antitrombina III), artificiales (heparina) o fibrinolíticos (rtPA) en el
shock meningocócico pueden mejorar el shock y disminuir la trombosis, pero
aumentan el riesgo de hemorragias
graves.
Por tanto, en cada paciente es necesario valorar muy cuidadosamente las
posibles ventajas y efectos
secundarios de estos fármacos, teniendo en cuenta el predominio clínico de
coagulación diseminada o la hemorragia.
Jesús López-Herce Cid
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Septiembre 2004.
Enlaces:
-
White B, Livingstone W, Murphy C, Hodgson A, Rafferty
M, Smith OP. An open-label study of the role of adjuvant hemostatic
support with protein C replacement therapy in purpura fulminans-associated
meningococcemia. Blood 2000; 96: 3719-3724. [Resumen]
[Texto
completo]
Palabras clave:
Sepsis meningocócica, Púrpura fulminante, Activador tisular del
plasminógeno.
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