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Revista
Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº C13. Vol 4 nº 10, octubre 2004.
Autor: Mercedes Palomar Martínez
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La evolución de los pacientes con infecciones graves se
modificó radicalmente con la introducción de la penicilina. Transcurridos
más de 60 años de ese hecho, disponemos en la actualidad de un arsenal
terapéutico de eficacia demostrada, que incluye la resucitación precoz,
técnicas de imagen que facilitan el drenaje de los focos sépticos y otros
tratamientos recientemente incorporados como la proteína C activada, pero
la utilización de antibióticos sigue siendo quizás el pilar fundamental en
el manejo de la sepsis grave.
La mortalidad de los pacientes con sepsis es elevada,
especialmente cuando se ha desarrollado fallo de órganos. En la última
década, desde que el primer trabajo multicéntrico del Grupo de trabajo de
enfermedades infecciosas (GTEI) de la SEMICYUC señalara el impacto del
tratamiento antibiótico en los pacientes con neumonía asociada a
ventilación mecánica (NAV), varios estudios han demostrado que en
episodios de sepsis cuando se administra un tratamiento antibiótico
adecuado, la mortalidad se reduce significativamente [1-6], y que esa
disminución es más importante en los episodios más graves [6, 7]. Por
ejemplo, en otro estudio del GTEI de bacteriemia comunitaria realizado en
2 periodos [6], la mortalidad de los pacientes con shock séptico y
tratamiento antibiótico inadecuado alcanzaba el 86%. De las tres variables
independientemente asociadas a mortalidad: APACHE II > 15 al ingreso,
shock séptico y retraso en el tratamiento adecuado, sólo este último es
modificable.
Sin embargo, lograr que el tratamiento antibiótico sea
adecuado puede presentar ciertas dificultades. Entre las condiciones que
se requieren para ello, están tener conocimiento de la epidemiología de
las infecciones, los factores que modifican la etiología o los patrones de
sensibilidad de los agentes causales, pero quizás la más importante y cada
vez más difícil de cumplir, sobre todo en las infecciones adquiridas en
el hospital, es disponer de antibióticos activos frente a los
microorganismos causantes de la infección.
Aunque no es el único factor responsable, la estrecha
relación entre consumo de antibióticos y desarrollo de resistencias es un
hecho que ha desatado la alarma en los organismos responsables de la salud
en el ámbito mundial y ha generado numerosos debates y recomendaciones
respecto a la prescripción de antibióticos [8-13]. La importancia que
tiene proporcionar una cobertura amplia que asegure la inclusión de la
etiología responsable de la infección en un individuo, se ve enfrentada al
impacto que genera en la ecología de la unidad, e incluso del propio
paciente, y que puede determinar dificultades terapéuticas en posteriores
episodios infecciosos [14-15].
Conseguir la máxima eficacia antimicrobiana,
minimizando el desarrollo de resistencias, con el menor número de efectos
adversos y con un coste razonable, es el objetivo a perseguir. En esta
línea, además de disponer de protocolos específicamente pensados para los
pacientes críticos, la educación de los médicos responsables de la
prescripción es fundamental para optimizar resultados. No solo se debe
proporcionar una pauta antibiótica con actividad demostrada in vitro
frente a las especies identificadas, es igualmente importante la
administración precoz, a las dosis adecuadas y teniendo en cuenta la
farmacocinética y farmacodinámica, factores que lo convierten en
verdaderamente adecuado.
2. Consideraciones
sobre la prescripción de antibióticos |
Ante un cuadro de sepsis deben plantearse diversas
cuestiones relacionadas con la indicación de antibióticos. Las más
relevantes serían las siguientes:
-
Indicación del tratamiento basada en hallazgos
clínicos
-
Obtención de muestras microbiológicas
-
Definir la etiología más probable causante de la
infección
-
Elección de los antibióticos
-
Dosificación. Monitorización de la eficacia y efectos
secundarios
-
Confirmación del tratamiento
-
Duración del tratamiento
2.1
Indicación del tratamiento basado en
hallazgos clínicos
En los pacientes críticos algunos procesos no
infecciosos pueden remedar la sepsis; entre ellos destacan los
traumatismos graves o la pancreatitis. La rápida identificación de los
pacientes sépticos y la aproximación diagnóstica del foco responsable son puntos cruciales para iniciar precoz y adecuadamente la
terapéutica. Recientemente se han publicado datos de cómo mejora la
supervivencia de los pacientes críticos a los que se les proporciona una
resucitación precoz basada en criterios hemodinámicos [16]. Disponemos de
diversos estudios que también han demostrado que el retraso en la
administración de antibióticos se acompaña de peor evolución [2], por lo
que la prescripción del tratamiento no puede esperar a su confirmación
microbiológica y debe basarse en el diagnóstico clínico. En un estudio del
grupo de Kollef [17], el retraso en el inicio de tratamiento adecuado de
la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) de 28,6 ± 5,8 frente a
12,5 ± 4,2 horas, fue el factor independiente de mortalidad hospitalaria
con mayor impacto.
Un estudio observacional del GTEI [18] que tenía como
objetivo principal identificar factores de riesgo de NAV, pero en el que
además se analizaron aspectos terapéuticos, mostró que en el 54,2% de los
403 episodios de NAV se iniciaban los antibióticos durante las primeras 24
horas desde el inicio de los síntomas, pero en un 20% no se administraban
hasta transcurridas 48 horas. El retraso era superior en los pacientes con
neumonías aparecidas a partir del 7º día de ventilación mecánica,
probablemente porque el diagnóstico plantea más dificultades en las NAV
tardías. La mortalidad global fue menor (aunque no de manera
significativa) cuando el tratamiento fue más precoz, pero sí fue
significativa cuando se analizó la mortalidad relacionada con la NAV
(18,1% con retrasos inferiores a 24 horas, frente a 31,8% con retrasos
superiores a 24 horas; p < 0,001). También se produjo recidiva de la NAV
con mayor frecuencia cuanto más tardío fue el tratamiento (3% con retrasos
inferiores a 24 horas; 22% con retrasos entre 24 y 48 horas, y 27,9% con
retrasos superiores a 48 horas; p < 0,001).
Es importante remarcar que el objetivo es iniciar el
tratamiento no en las primeras 24 horas, sino con la mayor rapidez posible
tras la sospecha clínica, procurando evitar que procedimientos
diagnósticos u otras causas, retrasen notablemente ese inicio de los
antimicrobianos.
2.2 Obtención de muestras microbiológicas
La prescripción de antibióticos sin obtener muestras de
los tejidos infectados y/o de sangre, no es justificable nunca, ni
siquiera en situaciones de sepsis grave o shock séptico. Las muestras deben
ser las que ofrezcan mayor seguridad (sangre, secreciones pulmonares
bajas, pus de cavidades o abscesos, orina, exudados de heridas, líquido
cefalorraquídeo u otras) utilizando, en los casos necesarios, métodos
invasivos como broncofibroscopia, punción de cavidades, dirigidas o no por
técnicas de imagen o mediante técnicas quirúrgicas. Estos procedimientos
pueden requerir la colaboración de otros especialistas; cuando no sea
posible su obtención, se deben sustituir por muestras de menor
sensibilidad y especificidad diagnósticas, como aspiración traqueal simple,
exudado abdominal procedente de drenajes, fístulas o heridas externas, o
exudado orofaríngeo, nasal y/o rectal. La utilización de técnicas
invasivas “ciegas” (cepillado bronquial, lavado broncoalveolar) ha
demostrado ser de utilidad para el diagnóstico de las infecciones
respiratorias.
Hemos señalado la necesidad de minimizar los retrasos
del inicio de tratamiento secundarios a la toma de muestras. Un ejemplo
claro es la meningitis aguda, en que la práctica de una tomografía axial
computerizada previa a la punción lumbar puede dilatar durante horas el
inicio de los antibióticos. Tras la extracción de sangre para
hemocultivos, la administración de la primera dosis de antibióticos no
modificará el cultivo del LCR si se obtiene 1-2 horas después, y sin
embargo mejorará el pronóstico del paciente.
Si el paciente está recibiendo antibióticos en el
momento de detectarse una nueva infección o/y en los casos de mala
evolución clínica, deben tomarse nuevas muestras con la máxima rapidez,
sin esperar a que disminuya la acción de los antibióticos circulantes ya
que es muy posible que los patógenos responsables de la infección sean
resistentes a los antibióticos que se están administrando. En las
situaciones clínicas de sepsis (y no exclusivamente ante la presencia de
fiebre), no está justificada la retirada de los antibióticos manteniendo
al paciente
sin tratamiento (periodo ventana) antes de la obtención de nuevas
muestras.
El aislamiento de agentes patógenos permite la
identificación del agente etiológico de la infección y, en algunas
situaciones clínicas (bacteriemia, neumonía), es un criterio que permite
confirmar la infección (diagnóstico de certeza). Previamente, el resultado
de las pruebas urgentes como tinciones o detecciones de antígenos
contribuirán al diagnóstico inicial y a la elección del tratamiento
empírico.
2.3 Definir la etiología más probable causante de la infección
Los factores que deben valorarse para definir la
etiología de la sepsis incluyen el foco, lugar de adquisición de la
infección, características del paciente y de la terapéutica previa que
haya podido recibir. Tener claro el foco de la sepsis es uno de los puntos
más importantes para delimitar qué microorganismos están implicados en la
infección, ya que varían considerablemente según las distintas
localizaciones. Si el origen es comunitario, el riesgo de resistencias es
inferior que cuando la sepsis es nosocomial [19, 20], a pesar de que en la
actualidad ya no es excepcional que se aíslen en la comunidad bacterias
consideradas hospitalarias como Staphylococcus aureus resistente a
meticilina. Si el paciente proviene de residencias geriátricas o centros
de larga estancia, el riesgo de infección por multirresistentes se
incrementa, así como si ha estado ingresado en el hospital en los últimos
meses. En las sepsis de origen nosocomial hay que diferenciar si ha sido
adquirida en la UCI o en plantas de hospitalización, y tener en cuenta la
ecología propia de cada área, que suele presentar variaciones importantes,
sobre todo en las diferentes unidades de críticos según su localización
geográfica [21], según los diferentes hospitales e incluso en un mismo
centro [22]. El tipo de paciente y las características físicas y
funcionales de las unidades condicionan que varíen no solo las bacterias
predominantes en cada UCI, sino también la sensibilidad de las mismas.
En las infecciones nosocomiales el tiempo de estancia
previo a la infección es crítico, por el riesgo de colonización por
bacterias hospitalarias, que se incrementa cuando los pacientes han
recibido antibióticos. Respecto al paciente, la etiología se verá
modificada por la edad, la patología de base (el traumatismo o las
enfermedades neurológicas incrementarán las neumonías por
Staphylococcus aureus sensible a meticilina o la broncoaspiración), la
presencia de co-morbilidades (en respiratorios crónicos mayor riesgo de
infección por Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus
resistente a meticilina, o Aspergillus spp.; Staphylococcus
aureus resistente a meticilina en hepatópatas), la inmunodepresión
(posibles infecciones oportunistas o etiología polimicrobiana).
Finalmente, la gravedad de la infección puede asociarse a patógenos
inhabituales o resistentes.
En un estudio de seguimiento prospectivo de 2.000
pacientes ingresados en UCI [23], 655 presentaron infecciones comunitarias
y/o nosocomiales; de ellos, 169 (25,8%) recibieron tratamiento
antibiótico empírico inadecuado. Entre los factores independientes de
error terapéutico se encontraron: haber recibido tratamiento antibiótico
previo, que la infección fuera bacteriémica, APACHE elevado y menor edad.
Los agentes etiológicos que con mayor frecuencia quedaban sin cubrir
fueron Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y
Candida spp. En el estudio español de NAV previamente mencionado, los
episodios que recibieron tratamiento inadecuado también correspondían en
su mayoría a neumonías causadas por Pseudomonas aeruginosa y
Staphylococcus aureus, además de Acinetobacter baumannii, muy
prevalente en nuestro país. En general, la mayoría de los pacientes de
nuestro estudio habían recibido un tratamiento empírico con antibióticos
que teóricamente cubrían el espectro de estos agentes, pero éstos eran
resistentes. De hecho, la sensibilidad es menor en infecciones
nosocomiales adquiridas tardíamente respecto a las infecciones más precoces,
de acuerdo a datos obtenidos del estudio ENVIN [15]; al analizar 330 NAV,
comparando las adquiridas antes o después de transcurridos 7 días de
ingreso en el hospital, encontramos que no solo eran más frecuentes las
NAV debidas a Pseudomonas aeruginosa en el periodo tardío, sino que
la sensibilidad a los antibióticos antipseudomónicos se reducía en todos
los casos y alcanzaba significación para ciprofloxacino, ceftazidima o
piperacilina-tazobactan. En estos episodios tardíos, el número de
antibióticos previos era significativamente mayor (1,15 antibióticos por
paciente frente a 2,9), y también de mayor espectro. Se ha informado que
las sepsis nosocomiales de origen respiratorio causadas por bacilos gram
negativos muestran un patrón de mayor resistencia comparadas con el foco
abdominal, urinario o otros [24, 25].
2.4 Elección de los antibióticos
En una infección con repercusión sistémica importante
es crucial escoger los antibióticos que aseguren mayor eficacia. Entre los
diferentes antibióticos que cumplen con la condición de ser activos frente
a los patógenos predominantes en un foco determinado, se debe elegir
aquellos que son bactericidas, que se distribuyen con rapidez por los
tejidos infectados (amplio volumen de distribución), que se asocian con
menos complicaciones secundarias, que son más fáciles de administrar, que
no precisan de la monitorización de sus concentraciones plasmáticas y que
son más económicos.
Para obtener la mayor adecuación del tratamiento
empírico es recomendable utilizar protocolos de antibióticos (escritos)
propios, consensuados con el resto del hospital, pero que consideren las
especiales características de los pacientes críticos. En las unidades que
no poseen protocolos, suelen darse mayores niveles de resistencia en las
bacterias que predominan en su nicho ecológico; en el estudio de
infecciones adquiridas en UCI producidas por Acinetobacter baumannii
realizado en 1996 a partir del estudio ENVIN, analizando características
físicas y funcionales de las unidades, la falta de protocolos escritos fue
uno de los factores asociados a las tasas más elevadas de infección por
esta bacteria.
Los protocolos deben tener en cuenta la ecología de
cada unidad. Cuando se aconseja la elección de pautas antibióticas de
amplia cobertura en el tratamiento empírico de la sepsis, no significa que
deban cubrirse todos los microorganismos posibles, sino los probables en
cada caso. No debe administrarse cobertura por ejemplo para
Staphylococcus aureus resistente a meticilina, enterococo resistente a
glicopéptidos o Acinetobacter baumannii si no forman parte de la
flora habitual de nuestro medio y el paciente no tiene factores de riesgo
para ellos. Las pautas deben ser revisadas periódicamente para ajustar las
variaciones que se producen a lo largo del tiempo tanto en la comunidad
como en el hospital. En las unidades especialmente, coincidiendo con
brotes epidémicos los cambios pueden ser bruscos y se requiere una
respuesta inmediata de ajuste a la nueva situación.
En pacientes con antibióticos previos se escogerán
pautas que amplíen el espectro y que actúen sobre patógenos seleccionados
o que han desarrollado resistencia, siendo recomendable el cambio de
familia antibiótica.
La utilización de monoterapia o terapia combinada es un
punto en discusión. Tal como se ha señalado en capítulos previos, la
terapia combinada en teoría, además de ampliar el espectro en especial con
patógenos posiblemente resistentes, reduciría el desarrollo de
resistencias y mejoraría la evolución de la infección en las asociaciones
con sinergismo; las desventajas serían el riesgo de más efectos adversos,
interacciones y un incremento del coste. Sin embargo, hay resultados
contradictorios que no permiten apoyar sin discusión la combinación
antibiótica, probablemente porque incluyen poblaciones heterogéneas, con
distintos tipos de infecciones y variabilidad en los criterios
diagnósticos. Por ejemplo, tal como muestra un reciente metaanálisis [26],
la asociación de betalactámico y aminoglucósido en el tratamiento de la
sepsis no presentaba mayor eficacia terapéutica incluso en las infecciones
por bacilos gram negativos, incluida Pseudomonas aeruginosa, y sí
más efectos adversos. En el estudio español de NAV, la monoterapia tenía
peores resultados que la terapia combinada [18]. Por el contrario, acaba
de publicarse un estudio multicéntrico que analizaba el impacto de la
biterapia frente a la monoterapia en la neumonía neumocócica bacteriémica
[27], en el que aunque globalmente no hubo diferencia en la mortalidad a
los 14 días, cuando se estudiaron únicamente los 94 pacientes considerados
críticos, la mortalidad se redujo del 55,5% al 23,4% (p = 0,00015). La
tendencia más aceptada es utilizar combinación en pacientes
inmunodeficientes, cuando el inóculo bacteriano es importante, en el
tratamiento de bacterias con sensibilidad disminuida y en infecciones con
localizaciones de difícil acceso para los antibióticos, como endocarditis
u osteomielitis.
El tratamiento de las infecciones en UCI es como
corresponde, mayoritariamente empírico (excluidas las profilaxis, el 75,5%
de los antibióticos, utilizados en el estudio ENVIN del año 2003, fueron
empíricos), lo que con frecuencia genera la mayor utilización de una única
clase de antibióticos. Muchos autores han sugerido que la rotación
antibiótica puede contribuir a disminuir o retardar el desarrollo de
resistencias. Disponemos de varios estudios que apoyarían esta estrategia
que consiste en utilizar en el tratamiento empírico dos o más clases de
antibióticos que se alternan durante periodos que suelen abarcar varios
meses [28-30]. No obstante, los modelos matemáticos cuestionan la utilidad
de la terapia rotacional [31], y en general los trabajos publicados usan
controles históricos, incluyen simultáneamente otras medidas de control de
la infección, lo que dificulta la valoración del efecto de la rotación,
por lo que antes de recomendar tal estrategia en el tratamiento empírico
deberemos esperar el resultado de estudios bien diseñados.
2.5 Dosificación. Monitorización de la eficacia y efectos secundarios
Los antibióticos elegidos deben iniciarse a las dosis
máximas recomendadas para cada infección (que se asocian con
concentraciones plasmáticas óptimas), y continuarse con dosis adaptadas a
la función renal y/o función hepática del paciente. En todos los casos se
debe emplear la vía endovenosa, para asegurar, lo antes posible, una
elevada concentración plasmática y tisular.
La utilización de dosis bajas o subclínicas se ha
relacionado no solo con fracaso terapéutico, sino también con selección de
flora multirresistente. Para antibióticos tiempo-dependientes,
principalmente β-lactámicos, y en menor grado glucopéptidos, el intervalo
de tiempo en el que las concentraciones plasmáticas superan la CIM (según
modelos animales al menos el 50% del tiempo entre dosis) asegura el máximo
grado de erradicación bacteriana, por lo que se recomienda la utilización
de intervalos de administración cortos e incluso la perfusión continua.
Si se utilizan antibióticos concentración-dependientes
como aminoglucósidos o quinolonas, la mejor respuesta se obtiene cuando la
concentración es al menos 10 veces superior a la concentración inhibitoria
mínima (CIM) del patógeno responsable en el lugar de la infección. Otro
indicador farmacodinámico propuesto para estos antibióticos como predictor
de una buena eficacia terapéutica, es el cociente del área bajo la curva (AUC)
y la CIM (ratio AUC/CIM).
Una dificultad que tenemos para aplicar la terapéutica
es que las dosis usadas en los pacientes críticos se basan en datos
farmacocinéticos obtenidos, bien de individuos sanos, bien de pacientes
menos graves. La disponibilidad de los antibióticos en los pacientes
graves dependen de variaciones en la permeabilidad vascular, volumen
intravascular, composición y distribución de las proteínas plasmáticas, de
la disfunción de órganos y de la politerapia [32]. Cuando se han
monitorizado los niveles plasmáticos en pacientes ingresados en UCI se
comprueba que en muchas ocasiones los niveles no son los
esperados. Sabemos que para vancomicina existe una amplia variabilidad
tanto en el aclaramiento como en la distribución del fármaco, y es bien
conocido el estrecho margen terapéutico de los aminoglucósidos. Pero
también los betalactámicos administrados a dosis estándar muestran una
variabilidad importante en las concentraciones plasmáticas, que por otra
parte con frecuencia son inferiores a las requeridas. Por todo ello y para
optimizar los resultados, debería trabajarse para que en las infecciones
graves se pudieran monitorizar de forma rutinaria los niveles de
antibióticos.
Además de controlar la respuesta a la infección debe
vigilarse la posible aparición de efectos adversos, generalmente también
en relación con concentraciones elevadas o duraciones excesivas. La
posibilidad de efectos secundarios se incrementa en los pacientes con
disfunción de órganos que interfieren el metabolismo y eliminación de los
antibióticos. Entre los efectos adversos a controlar se incluye la
selección de patógenos resistentes que pueden causar un nuevo episodio de
infección en el mismo paciente o transmitirse a los otros ingresados.
2.6
Confirmación
del tratamiento
Tan importante como el inicio precoz de tratamiento
antibiótico en la sepsis es confirmar que éste es necesario y adecuado. Si los
pacientes no tienen realmente una infección, la administración de
antibióticos no solo no es beneficiosa, sino que puede empeorar su
evolución, como apunta el estudio de Singh y col. en pacientes críticos
con infiltrados pulmonares en los que se comparan 3 días de tratamiento
con quinolonas y un tratamiento estándar de duración entre 10 y 21 días
[34]. En estos pacientes de baja gravedad, en los que tanto la clínica
como los resultados de los cultivos practicados llevan a reconsiderar la
posibilidad de la infección, se debe suspender el tratamiento.
En pacientes con sepsis pero en los que tras instaurar
tratamiento la evolución es correcta y los resultados de microbiología
identifican la etiología, se mantendrá el tratamiento inicial hasta que
lleguen los datos de sensibilidad, momento en que debe reajustarse el
tratamiento, prescribiendo los agentes de espectro más reducido.
Si los pacientes presentan nuevos signos de infección
o empeoran, debe repetirse la toma de muestras para cultivo y aumentar el
escalón terapéutico. En caso de que la etiología y el antibiograma
indiquen que el tratamiento es adecuado pero la evolución es desfavorable
(siempre que se haya drenado el foco de sepsis, si estaba indicado), se
impone la revisión de la pauta antibiótica, comprobando que la
dosificación y los intervalos son correctos, que no existen interacciones
medicamentosas que disminuyan la eficacia, así como que se trata de
antibióticos que alcanzan sin problemas el lugar de la infección.
2.7 Duración
del tratamiento
La duración es frecuentemente empírica, debida a la
falta de datos fiables de curación en los pacientes críticos. Está
condicionada por el tipo de infección y la evolución del paciente y menos
por los controles microbiológicos. En principio, la duración debe ser la
suficiente para que desaparezcan los signos y síntomas clínicos más
importantes de la infección y retirarse a las 48-72 horas de su control.
En la NAV, la resolución de los síntomas se produce durante los 6 primeros
días de tratamiento, mientras que la colonización endotraqueal por bacilos
gram negativos persiste independientemente de la sensibilidad a los
antibióticos [35].
Existen diversas recomendaciones de expertos y
sociedades científicas sobre la duración del tratamiento antibiótico que
varían en función de la localización y del agente etiológico. Sin embargo,
los estudios en que se han basado dichas recomendaciones son escasos y de
nuevo, aún son menos los realizados en pacientes críticos. Una mayor
duración tiene como principal inconveniente la posible selección de
bacterias resistentes, tanto por facilitar la presencia de cepas
resistentes de forma natural como por la selección de bacterias
resistentes mediante mutación cromosómica en una población previamente
sensible. Aumentan también los riesgos de efectos adversos y los costes.
El mayor riesgo de un tratamiento corto es el fallo terapéutico o la
recaída, es decir la reaparición de los signos de infección con
aislamiento del mismo patógeno, con resistencia adquirida o no. El
reciente ensayo francés del tratamiento de la NAV [36] comparando 8 y 15
días de tratamiento, en 401 pacientes con NAV microbiológicamente
documentada, no mostró diferencias en la mortalidad (18,8 y 17,2%), ni en
la recurrencia de la infección (28,9 y 26%), y sí mayor número de días sin
antibióticos en la pauta corta. Al analizar el pronóstico según
microorganismos, los bacilos gram negativos no fermentadores como la
Pseudomonas aeruginosa tuvieron mayor tasa de recurrencia (40,6%
frente a 25,4%) en los tratamientos de 8 días.
Estudios como éste en otros focos infecciosos, nos
ayudarán a delimitar la duración óptima en pacientes críticos con sepsis,
y probablemente permitirán acortar la duración de las pautas utilizadas
hasta ahora, lo que redundará en una reducción de efectos adversos y
costes y sobre todo, en menor impacto sobre las resistencias.
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Mercedes Palomar Martínez
Hospitals Vall d' Hebrón, Barcelona
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Octubre 2004.
Palabras clave:
Infección, Tratamiento antibiótico, Resistencia a antibióticos, Control de
infecciones,
Cuidados Intensivos.
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