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Tratamientos compasivos en UCI: usos y
limitaciones
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En una carta enviada a los lectores de REMI se describe
el interesante caso de un paciente joven con síndrome de distrés
respiratorio agudo (SDRA) por inhalación de disolventes que parece mejorar
después de la administración de varias dosis de surfactante exógeno de
origen porcino, administrado mediante fibrobroncoscopia [1]. El surfactante
es un tratamiento de eficacia no probada en adultos con SDRA del adulto. El
mayor estudio realizado hasta la fecha aleatorizó a más de 700 pacientes,
que recibieron placebo o exosurf, un surfactante sintético administrado
mediante aerosolización continua [2], sin que se encontrasen diferencias en
la supervivencia a los 30 días (60% en ambos grupos), ni en distintas
variables fisiológicas medidas, ni en la duración de la ventilación mecánica
o la estancia en UCI. Se han discutido las razones de este resultado
negativo [3], como pueden ser el tipo de surfactante empleado (en el SDRA
del neonato se emplean surfactantes naturales, bovino o porcino), la dosis
administrada (dosis mayores podrían ser más eficaces) y la forma de
administración (la broncoscópica podría ser superior a la administración
aerosolizada). En cualquier caso, la eficacia y la seguridad del medicamento
no han sido establecidos, por lo que su administración no puede ser aceptada
en la rutina clínica. Por otra parte, se trata de un producto de precio muy
elevado, que a las dosis empleadas en algunos estudios [4] se puede
considerar prohibitivo. Los autores no aportan detalles del modo en que
ventilaron a su paciente, pero sabemos por otras publicaciones que el uso de
volúmenes corrientes bajos (de 6 ml por kg de peso ideal) y la limitación de
la presión meseta (a menos de 30 cm H2O) son poco utilizadas, a pesar de ser
las únicas medidas de eficacia probada, que han mostrado reducir la
mortalidad del SDRA del adulto [5, 6]. En UCI de todo el
mundo se da la circunstancia de que se infrautilizan medidas de eficacia
demostrada como la ventilación protectora, mientras que se emplean otras de
eficacia y seguridad inciertas si no abiertamente ineficaces, como las dosis
altas de corticoides [7].
Más allá de la oportunidad del tratamiento empleado, el caso que
nos ocupa tiene interés porque ejemplifica una situación que se presenta con frecuencia en las
Unidades de Cuidados Intensivos: la del paciente en situación de extrema
gravedad en quien los tratamientos considerados estándares parecen estar
fallando y que parece abocado al fallecimiento. En estas circunstancias tan
desfavorables, tanto el médico como los familiares se niegan a aceptar lo
que parece inevitable, y surge la pregunta: ¿se puede hacer algo más?. En la
cultura actual no aceptamos la muerte, que es percibida como un fracaso, o
un error, tanto por el profesional como por el paciente y sus allegados: "si
se muere, es que algo han estado haciendo mal". Se plantea entonces la
introducción de medidas terapéuticas de eficacia y seguridad no demostradas,
quizá como prueba de que se está haciendo todo lo posible, y más aún: el
tratamiento "compasivo". Dentro de esta modalidad terapéutica se
incluyen tanto los fármacos no comercializados como los comercializados con
una indicación distinta a la de la enfermedad para la que se van a emplear.
En muchos casos se trata de medicamentos de precio muy elevado, de eficacia
cuestionable, con riesgos potenciales no despreciables, con los que existe
muy escasa experiencia, aplicados de forma arbitraria (¿por qué se propone
el tratamiento compasivo en unos casos sí y en otros muy similares no?), y
que nos pueden introducir en una espiral de irracionalidad, de huída hacia
delante, hasta cruzar la frontera invisible de la futilidad y el
encarnizamiento terapéutico. El tratamiento "compasivo" se puede convertir
así, paradójicamente, en el paradigma de la deshumanización y la falta de
compasión de la medicina actual.
No está del todo clara la delimitación, ni legal ni
práctica, entre el tratamiento "compasivo", que requiere consentimiento
escrito expreso del paciente o sus representantes legales además de la
cumplimentación de formularios justificando la prescripción, y el uso
rutinario de tratamientos de eficacia y seguridad no demostradas que forman
parte de nuestro arsenal terapéutico habitual. No hay más que echar un
vistazo a la biblioteca Cochrane para comprobar cómo la gran mayoría de las
intervenciones terapéuticas que se emplean en la actualidad se basan en muy
escasa evidencia de su efectividad. La diferencia entre el tratamiento
compasivo y el tratamiento habitual radica más bien en la intención con que
se indica y las circunstancias en las que se plantea: el tratamiento
"compasivo" es el que se aplica cuando las medidas consideradas estándar han
fallado, y cuando el pronóstico es de un inevitable desenlace fatal.
Por la propia naturaleza del enfermo crítico, las
circunstancias para plantear tratamientos compasivos se dan a menudo en
nuestras unidades: ese 30 a 50% de enfermos con sepsis grave o con SDRA que
ingresan en UCI y que van a morir, por poner dos de los ejemplos más
frecuentes. Aunque no hay recetas mágicas, se puede proponer un esquema de
actuación, que podría ser aplicable en muchos casos:
-
Aclarar cuáles
son las razones reales y concretas que pueden conducir al fallecimiento de
los pacientes. Por poner un ejemplo bien conocido y aplicable al caso que
nos ha servido de ejemplo, los pacientes con SDRA no mueren habitualmente de
hipoxemia, sino de disfunción multiorgánica, lo que argüiría en principio en
contra de elegir un tratamiento compasivo dirigido a mejorar la función
respiratoria, como pueda ser el uso de surfactante.
-
Valorar la
reversibilidad de la situación, evitando el uso de tratamientos compasivos
en situaciones ya sin marcha atrás. Ello se plantea, por ejemplo, en el
paciente con hemorragia traumática incoercible, en que se pueden emplear
dosis masivas (a precios altísimos) de factor VII activado antes de firmar
el certificado de defunción. Un planteamiento similar podría aplicarse a
terapias tales como la fibrinolisis en el paro cardiaco.
-
Evaluar las
posibilidades de recuperación en situaciones de disfunción multiorgánica
mantenida, en la línea del estudio recientemente publicado por el grupo de
trabajo de bioética de la SEMICYUC [8].
-
Tener en cuenta
el papel que juegan las distintas comorbilidades de nuestros pacientes, que
marcan en muchos casos el pronóstico a medio y largo plazo; cuando el
desenlace esperado no puede ser la curación, se hace más cuestionable
cualquier tratamiento compasivo.
Y los dos
aspectos a mi juicio más importantes:
5) Administrar a todos los enfermos los cuidados
estándar, y eso se traduce en el uso y cumplimiento de protocolos y vías
clínicas que incluyan las medidas terapéuticas de eficacia y seguridad
demostradas. El tratamiento compasivo no tiene sentido si antes no se ha
hecho lo mejor para el enfermo, y esto significa, simple y llanamente, que
lo hayamos tratado de acuerdo a lo que la evidencia científica recomienda en
las pautas de actuación clínica, plasmado en protocolos asistenciales. Es la
receta que proponía un comentario reciente de REMI: "Cómo salvar las vidas
de nuestros pacientes" [9].
6) Y por último, mantener un registro de la eficacia y
seguridad de los tratamientos compasivos empleados. Otras especialidades
como la Oncología, con una problemática análoga a la nuestra (enfermos
incurables con el tratamiento estándar), han creado una cultura de guardar
registro y compartir las experiencias con el uso de tratamientos compasivos.
Si no está en nuestras manos llevar a cabo un ensayo clínico aleatorizado
sobre la eficacia del factor VII activado en la hemorragia traumática
incoercible o de los corticoides en el SDRA, sí podemos delimitar unos
criterios para decidir en qué casos y bajo qué circunstancias se podría
plantear un tratamiento compasivo y crear un registro en el que se incluyan
los pacientes así tratados por nosotros y por nuestros colegas en otros
hospitales, lo que nos permitirá ganar experiencia y conocimiento en estas
formas de terapia "experimentales". Porque el tratamiento compasivo debe
considerarse una forma de terapia experimental. Se pueden plantear estudios
experimentales con diseños alternativos al del ensayo clínico "clásico", que
pueden resultar más convenientes cuando lo que se plantea es probar
alternativas terapéuticas nuevas en circunstancias excepcionales, en que las
preferencias tanto del médico como del paciente se decantan por una opción
terapéutica no probada, como ocurre con los tratamientos compasivos;
mencionaremos aquí brevemente dos de ellos:
-
La distribución de la intervención según el riesgo del
sujeto [10]. Se trata de un ensayo clínico en que el tratamiento se
distribuye de forma no aleatorizada ni ciega, según el riesgo del paciente.
Los pacientes graves recibirían el tratamiento experimental, mientras que
los menos graves recibirían el tratamiento estándar; si un paciente del
grupo control (los menos graves) empeora, recibiría el tratamiento
experimental, destinado a los más graves. Este modelo se ha empleado en
pacientes con cáncer de mama avanzado y trasplante de médula ósea, y en
pacientes con SIDA.
-
Los ensayos aleatorizados con una fase placebo
[11]. En ellos, todos los sujetos reciben el tratamiento experimental, pero
se aleatoriza el momento en que se inicia dicho tratamiento. Mientras un
grupo lo inicia inmediatamente (al cumplirse unos criterios predefinidos),
el grupo control lo empieza más tarde, y hasta entonces recibe solo el
tratamiento estándar (o placebo). La hipótesis de estudio es si iniciar el
tratamiento más precozmente supone una mejor respuesta al mismo.
En definitiva, el tratamiento compasivo es, ante todo,
una experiencia humana, pero debemos huir de lo que comporta de irracional y
fútil, y reconducirlo dentro de un proceso asistencial de calidad y
excelencia, y hacer de él también una experiencia provechosa y enriquecedora
en lo científico.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Enero
2006.
Enlaces:
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Díaz H, Véliz M.
Surfactante exógeno para el tratamiento del SDRA. [REMI
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Palabras clave:
Tratamiento compasivo, Tratamientos experimentales, Futilidad,
Encarnizamiento terapéutico.
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