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Complicaciones de la actitud conservadora en el
trauma hepático de grados III a V
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Artículo original:
Kozar R, Moore J, Niles S, Holcomb J, Moore E, Cothren C, Hartwell E, Moore
FA. Complications of
Nonoperative Management of High-Grade Blunt Hepatic Injuries.
J Trauma 2005; 59: 1066-1071. [Resumen]
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relacionados]
Introducción: La
frecuencia de complicaciones asociadas al tratamiento
conservador del traumatismo hepático es del 0-7%. Sin embargo, la mayoría de
los estudios no estratifican según los distintos grados de las
lesiones, por lo que las complicaciones del manejo conservador
de las lesiones más graves no han sido bien estudiadas.
Resumen:
Los autores analizan durante un periodo de 40 meses a 337 pacientes con
traumatismo hepático de grados III a V.
Analizan: edad, sexo, mecanismo de la lesión y puntuación en la
escala de gravedad ISS. El grado de lesión fue definido
mediante TAC, siendo las lesiones de alto grado las clasificadas de
III a V (tabla I).
La mortalidad referida a la lesión hepática fue definida cono muerte causada
por sangrado hepático o fallo hepático, o muerte referida las complicaciones
de la resucitación masiva con fluidos. Se
consideraron las siguientes complicaciones:
hemorragia, necesidad de embolización o laparotomía,
infección (absceso hepático o perihepático y
necrosis hepática), complicaciones biliares que precisaron tratamiento (biloma
estéril o infectado, peritonitis biliar y lesión del conducto biliar). De
los 337 pacientes con lesiones de grados
III a V, 230 (68%) fueron manejados de
forma conservadora (sin cirugía en las primeras 24 horas de
evolución). Hubo 37 complicaciones en 25 pacientes
(11%): el 63% de
los pacientes con lesiones grado V desarrollaron complicaciones, el 21% de
los pacientes con grado IV y el 1% de los pacientes con grado
III. Las
complicaciones fueron: hemorragia en 13
pacientes, de los que 1 precisó laparotomía y 12
fueron tratados con embolización, que fue
efectiva en todos los casos. Abscesos hepáticos
en 2 pacientes que precisaron drenaje percutáneo guiado por TAC (un paciente
precisó laparotomía posteriormente). Hubo un
paciente con hemorragia y necrosis
pancreática que precisó ligadura quirúrgica de la arteria hepática derecha y
posteriormente lobectomía hepática. Se
documentaron 16 complicaciones biliares que precisaron tratamiento:
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica y stent
(7 casos), drenaje (5 casos) y laparoscopia (4
casos). Hubo 3 pacientes con sospecha de
sepsis de origen abdominal a quienes se realizó laparotomía
que fue negativa, y otros tres pacientes
precisaron laparotomía por síndrome
compartimental abdominal.
Comentario:
El estudio encuentra que los traumatismo hepáticos
de grado III poseen baja
incidencia de complicaciones, siendo éstas más frecuentes en los grados
IV y
V. Dichas complicaciones precisan tratamiento multidisplinario,
por lo que el clínico debe anticiparse a su aparición para poder manejarlas de forma
eficaz. La TAC de repetición en dichos pacientes, así como las técnicas de
radiología intervencionista y quirúrgicas hacen que la mortalidad asociada a
estas lesiones sea baja.
Encarnación Molina Domínguez
Hospital de Ciudad Real
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Febrero
2006.
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Tabla I. Clasificación de las
lesiones hepáticas traumáticas *
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| I |
Hematoma subcapsular de
menos del 10% del área superficial
Desgarro/rotura capsular de menos de 1 cm de profundidad en parénquima |
| II |
Hematoma subcapsular del 10 al 50% del área
superficial
Hematoma intraparenquimatoso de menos de 10 cm de diámetro
Desgarro/rotura de 1 a 3 cm de profundidad y menos de 10 cm de longitud |
| III |
Hematoma subcapsular de más
del 50% o hematoma expansivo
Hematoma subcapsular o parenquimatoso roto
Hematoma intraparenquimatoso de más de 10 cm o expansivo
Desgarro/rotura de más de 3 cm de profundidad |
| IV |
Desgarro parenquimatoso del 25-75% de un
lóbulo hepático o 1-3 segmentos de Cuinaud del mismo lóbulo |
| V |
Desgarro parenquimatoso de
más del 75% de un lóbulo o más de 3 segmentos de Couinaud del mismo lóbulo
Lesiones venosas yuxtahepáticas (cava retrohepática, vena hepática mayor) |
| VI |
Arrancamiento hepático |
| En lesiones
hasta el grado III, aumentar un grado por la existencia de lesiones
múltiples. |
| * Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, et al.
Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision).
J Trauma 1995; 38: 323-324. |
Enlaces:
Palabras clave:
Traumatismo hepático; Tratamiento.
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