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Craniectomía descompresiva en el ictus
isquémico: factores pronósticos
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[Comentario: Tania Luejes y Óscar Luis Illodo]
Artículo original: Rabinstein AA,
Mueller-Kronast N, Maramattom BV, Zazulia AR, Bamlet WR, Diringer MN,
Wijdicks EF. Factors predicting prognosis after
decompressive hemicraniectomy for hemispheric infarction. Neurology
2006; 67: 891-893. [Resumen]
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Introducción: La craniectomía
descompresiva es una terapia radical que mejora la supervivencia y en
algunos casos la recuperación funcional de los pacientes con infarto
hemisférico masivo [1]. En la actualidad se desconoce cual es el mejor
candidato así como el momento óptimo para su realización.
Resumen: En un estudio prospectivo no
controlado se incluyeron 42 pacientes con ictus isquémico hemisférico y
edema masivo a los que se realizó craniectomía descompresiva y duroplastia.
El objetivo fue estudiar la influencia de distintos factores sobre el
resultado funcional final de los pacientes. El estado neurológico se
determinó mediante la escala de Glasgow para el coma (GCS) y la puntuación
NIHSS. La situación funcional se evaluó mediante la escala de Rankin
modificada (mRS) al año (desenlace favorable: mRS ≤ 3). La edad media fue de
50 (15-73) años. El 67% tenían hipertensión arterial (HTA). La
arterioesclerosis (38%) fue la principal causa del ictus. El 76% de los
casos afectó al hemisferio no dominante, siendo el territorio de la arteria
cerebral media el más frecuentemente afectado (71%). Al ingreso la mediana
del GCS fue 13 y la del NIHSS 18. Se administró fibrinolisis en 8 pacientes
(19%). Fallecieron 10 pacientes (24%), 7 tuvieron mínima recuperación (17%),
y 10 tuvieron buena recuperación funcional (24%). En análisis univariante la
edad y la HTA se asociaron con una mala recuperación funcional, mientras que
la trombolisis fue protectora. El cambio en el grado de desviación de la
línea media de la glándula pineal se asoció con un mejor resultado, siendo
ésta la única variable postquirúrgica con valor predictivo. En el análisis
multivariante, la edad fue el único factor predictor independiente de pobre
recuperación (OR 2,9; IC 95% 1,04-8,07; p=0,04 por cada 10 años que
se incrementa la edad).
Comentario: Los autores encuentran la
edad como única variable capaz de predecir el resultado funcional tras la
craniectomía descompresiva; resultado similar a otros publicados [2, 3]. No
está claro si es la misma edad o las enfermedades asociadas (HTA, diabetes)
los verdaderos factores pronósticos. La novedad del estudio se encuentra en
el análisis de algunas variables clínicas y neurorradiológicas ausentes en
otras publicaciones sobre factores pronósticos como la fibrinolisis, no
estudiada antes en pacientes con craniectomia, y el grado de desviación de
la glándula pineal y septum pellucidum en la tomografía previa a la
cirugía. Será necesaria la realización de estudios mejor diseñados y de más
tamaño para dar respuesta a muchas dudas aún por resolver en esta patología.
Lara Marqués Álvarez
Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre 2006.
Enlaces:
-
Robertson SC,
Lennarson P, Hasan DM, Traynelis VC. Clinical course
and surgical management of massive cerebral infarction. Neurosurgery 2004;
55: 55-61. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
-
Gupta R,
Connolly ES, Mayer S, Elkind MS. Hemicraniectomy for massive middle
cerebral artery territory infarction: a systematic review. Stroke 2004;
35: 539-543. [Resumen]
[Artículos
relacionados] Texto completo [HTML]
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44 Kb]
-
Curry WT Jr,
Sethi MK, Ogilvy CS, Carter BS. Factors associated with
outcome after hemicraniectomy for large middle cerebral artery territory
infarction. Neurosurgery 2005; 56: 681-692. [Resumen]
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relacionados]
Palabras clave: Ictus isquémico,
Craniectomía descompresiva, Pronóstico, Resultado funcional.
Comentario
Tania Luejes García y Óscar Luis Illodo
Estimados colegas:
El pronóstico eventual de un infarto cerebral
establecido en cualquier territorio vascular no puede
ser predicho al inicio, la mortalidad varía desde
un 3% a un 20%, constituyendo a su vez la principal
causa de enfermedad secuelar que limita la actividad .Un nivel de conciencia
alterado o coma, una hemiplejia importante y la
desviación conjugada de la mirada son signos precoces que indican un mal
pronóstico. Los tratamientos estándar están dirigidos a prevenir la
progresión del déficit.
El infarto
hemisférico con gran efecto de masa, conocido como infarto
maligno, se caracteriza por un rápido deterioro clínico debido a
edema cerebral y herniación transtentorial, y tiene una alta morbimortalidad
aun con tratamiento conservador óptimo. Más del 80% de
los pacientes con un infarto grande de la arteria
cerebral media fallecen. En casos seleccionados la hemicraniectomía pudiera
ser medida salvadora mejorando la
evolución final, siendo las condiciones favorables para este proceder las
lesiones del hemisferio no dominante, pacientes jóvenes y con déficit
neurológico incompleto a la admisión, siendo recomendado por algunos autores
este tratamiento en menores de 70 años, con un infarto cerebral derecho, con
un Glasgow inicial de 7 o mayor, que presentan signos clínicos y
morfológicos reversibles de hipertensión endocraneana y
fracaso del tratamiento conservador. Con estas limitaciones se ha reportado
una reducción de la mortalidad y una evolución favorable
en alrededor del 40% de los pacientes. En Infartos cerebelosos con
compresión directa del tronco encefálico o hidrocefalia obstructiva asociada
la cirugía descompresiva de la fosa posterior es muy superior a la
ventriculostomía simple.
Está descrito
que la craniectomía en pacientes con infarto cerebral
con gran efecto de masa ha superado la supervivencia respecto al tratamiento
médico conservador, estando la mortalidad relacionada con la edad
y el número de factores de riesgo y la comorbilidad.
La experiencia
nuestra en este sentido es poca, por tanto no lo
suficiente para afirmar o rebatir lo descrito, y coincidimos con otros en la
necesidad de realizar nuevos estudios que aporten nuevos datos al respecto.
Nos unimos a la idea de que tal vez no sea la edad el único predictor del
resultado final y que posiblemente otros factores tengan una influencia
importante en los resultados finales. Tomamos como guía además lo descrito
en estudios de flujo sanguíneo cerebral por TC con xenón, que podrían ayudar
a guiar la exéresis evitando áreas de corteza intacta. Pensamos que lo más
importante de cualquier problema clínico es su resultado final y su impacto
sobre la mortalidad, por lo que consideramos necesario ante todo determinar
si el pronóstico a largo plazo mejora verdaderamente mediante ensayos
clínicos aleatorizados.
Dra Tania Luejes
García
Dr Oscar Luis Illodo Hernández
Medicina Intensiva
Hospital Universitario Carlos J Finlay
Ciudad de la Habana, Cuba.
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre 2006.
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