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Elevada incidencia de hemorragia en niños
críticos tratados con heparina: estudio prospectivo de cohortes
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Artículo Original:
Kuhle S, Eulmesekina P, Kanavagh B, Massicotte P, Vegh P,
Mitchell LG. A clinically significant incidence of bleeding in critically
ill children receiving therapeutic doses of unfractionated heparin: a
prospective cohort study. Haematologica 2007; 92: 244-247. [Resumen]
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Introducción: La heparina es el
anticoagulante más utilizado en el paciente crítico para prevenir y tratar
la trombosis debido a su rapidez de acción, su corta vida media y que su
efecto puede ser revertido con protamina. En el niño no existen estudios que
hayan establecido cual es la dosis de heparina más eficaz y segura, siendo
en el niño crítico muy difícil de predecir la respuesta a la heparina.
Resumen: Se realizó un estudio
prospectivo en el que se incluyeron 38 niños críticos desde recién nacidos a
18 años, la mayoría con cardiopatías congénitas, tratados con heparina. Se
excluyeron los que recibieron el tratamiento menos de 24 horas y los
tratados con oxigenación por membrana extracorpórea. El control del
tratamiento con heparina se realizó mediante los niveles de antifactor Xa
(anti-Xa) y el tiempo de tromboplastina activado (TTPA). Se consideró una
hemorragia importante la hemorragia del SNC o retroperitoneal, aquélla que
requirió suspender el tratamiento con heparina y la que produjo un descenso
de hemoglobina > 2 g/dl en 24 horas. 13 recibieron heparina como
tratamiento de trombosis arterial o venosa y 25 como profilaxis. La dosis de
heparina fue de 27 U/kg/h (rango 7-33), con una duración de 6 días (rango
1-29). Se compararon los pacientes de forma retrospectiva con 28 niños
tratados con heparina y que no fueron incluidos en el estudio. 9 pacientes
(24%) presentaron hemorragia importante y 2 (5%) trombosis en la vena
femoral y yugular (en ambos el control de anticoagulación estaba en rango
adecuado).
Comentario: Los resultados de
este estudio son sorprendentes, ya que aunque analizó un pequeño número de
pacientes, la incidencia de hemorragia importante relacionada con el
tratamiento con heparina fue muy alta. Esta incidencia es mucho más elevada
que la encontrada en otros trabajos, a pesar de que las dosis de heparina
utilizadas están dentro del rango de las recomendadas en niños (20-30
U/kg/h). Los autores achacan sus hallazgos a que existe una mala
correlación entre la dosis de heparina y los controles de TTPA y antiXa y a
que incluyeron pacientes muy graves, aunque no refieren valoración de una
puntuación de gravedad. Llama la atención que a pesar de ser un
tratamiento muy utilizado existen muy pocos estudios publicados en niños
críticos sobre el control de la anticoagulación. Son por tanto necesarios
ensayos clínicos que determinen cual es la dosificación y método de control
del tratamiento con heparina en niños críticos.
Jesús López-Herce Cid
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Abril 2007.
Palabras clave:
Anticoagulación, Heparina no fraccionada, Complicaciones hemorrágicas,
Pediatría.
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