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Resucitación cardiopulmonar. Novedades de una ciencia joven
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Cientos de
miles de personas sufren una parada cardiaca cada año en el mundo. En
España, aunque no existen cifras conocidas, podrían aproximarse a 40.000 al
año. Muchas de estas víctimas recibirán resucitación cardiopulmonar (RCP),
bien por testigos del evento o por los servicios de emergencias. Aunque la
mayoría de estos esfuerzos resultarán inútiles o en un porcentaje muy
importante de los inicialmente recuperados diversas complicaciones llevarán
a una supervivencia limitada, la RCP está consiguiendo desde su inicio, hace
aproximadamente 50 años, continuos progresos que mejoran el pronóstico de
las víctimas.
A pesar de
que tan sólo ha transcurrido algo más de un año desde la publicación de las
últimas recomendaciones del ILCOR en 2005 [1], son más que suficientes las
publicaciones basadas en observaciones, intervenciones o ensayos clínicos,
que han demostrado una mejora continua de las técnicas de resucitación. Esto
pone de manifiesto la vitalidad de la investigación en este campo y la
necesidad de una continua actualización de los profesionales.
A
continuación repasaremos de forma breve algunos destacados aspectos
aparecidos en los últimos meses en la literatura médica.
Compresiones torácicas sin ventilación en la parada cardíaca
extrahospitalaria
El Estudio
del grupo SOS-KANTO [2], recientemente publicado en la revista Lancet y
comentado en REMI [3], ofrece la evidencia de que las compresiones torácicas
sin ventilación boca a boca incrementan el porcentaje de reanimaciones
iniciadas por los testigos, y puede por ello aumentar la supervivencia de las
víctimas. Está fuera de toda duda la necesidad de las compresiones torácicas
en la RCP, mientras que la ventilación para paradas cardiacas extrahospitalarias de origen no cardiaco es controvertida. Ello se basa en que la
ventilación boca a boca puede ser perjudicial, puesto que reduce los
esfuerzos de resucitación de los testigos, requiere interrupciones más
prolongadas de las compresiones torácicas, e incrementa la presión intratorácica reduciendo el retorno venoso. Por ello, un editorial [4] de la
misma revista que acompaña al referido estudio resalta la importancia de
considerar dos tipos de parada cardiaca: la parada cardiaca primaria, donde
la sangre está previamente bien oxigenada y la ventilación no es necesaria,
y la parada cardiaca secundaria, donde la oxigenación arterial está
deteriorada y contribuye al deterioro circulatorio y al propio paro
cardiaco. Las compresiones torácicas sin ventilación serían el método
adecuado de resucitación en paradas cardiacas súbitas no esperadas y
presenciadas por testigos.
Calidad de
la resucitación cardiopulmonar
Existe
actualmente suficiente evidencia científica para afirmar que diversos
aspectos de las técnicas de resucitación pueden afectar de forma importante
a
la supervivencia de los pacientes con parada cardiaca. Estas medidas serían
la compresión torácica con profundidad, fuerza y duración adecuadas, la completa
descompresión de la pared torácica durante la diástole, el mantenimiento de las
compresiones torácicas a una frecuencia aproximada de 100 por minuto, la mínima
interrupción de las compresiones torácicas y la eliminación de la
hiperventilación. Asimismo la mejora de las técnicas de resucitación tras la
recuperación del paro cardiaco puede incidir en mejorar la supervivencia de
los pacientes.
Durante la
resucitación tras un paro cardíaco se pueden distinguir tres fases
fisiológicas claras [7]:
1.- Fase
eléctrica. Aparece en los primeros tres o cuatro minutos del paro cardiaco y
la desfibrilación temprana puede restaurar la circulación. Frecuentemente
evoluciona a asistolia o actividad eléctrica sin pulso, pasando a la
siguiente fase.
2.- Fase
circulatoria. En esta fase donde los niveles de ATP miocárdico se han
reducido a niveles críticos, un breve período de compresiones torácicas
efectivas previas a la desfibrilación pueden recuperar dichos niveles y
facilitar la recuperación de un ritmo con pulso tras la misma.
3.- Fase
metabólica. Cuando el paro cardiaco dura más allá de 8 o 10 minutos, se
produce un daño isquémico en las células miocardicas. La estrategia en estas
situaciones, en el caso de recuperación del pulso, estaría encaminada a
recuperar y mejorar la función de esas células isquémicas.
El conocimiento
de estos procesos hace necesario aplicar en cada momento la técnica
correspondiente y siempre con los niveles de calidad adecuados, tal como se
ha comentado.
Desfibrilación mediante onda bifásica
Aunque la
desfibrilación con onda bifásica es considerada uno de los nuevos estándares,
no existen pruebas concluyentes de que mejore la supervivencia. Dado que los desfibriladores de onda monofásica van a desaparecer del mercado, es más que
improbable que puedan llevarse a cabo nuevos estudios que analicen en
profundidad estos resultados. Los estudios clínicos previos que la han
evaluado han carecido de un adecuado control de diversas variables. Cuando
dichas variables se han controlado y la desfibrilación se ha precedido por
un período de al menos 90 segundos de RCP, tanto bifásica como monofasica
han mostrado resultados similares [8].
Sin embargo,
esto deberá tenerse en cuenta a la hora de la renovación de los actuales
equipos de que dispongan las instituciones, no debiéndose por tanto
considerar una prioridad la sustitución de equipos de onda monofásica por
otros de onda bifásica [9].
Disfunción
miocárdica postresucitación
Más de 50% de
las víctimas inicialmente recuperadas de un paro cardiaco fallecen durante
su hospitalización. La mayor parte de estos casos se deben a fallo
neurológico o circulatorio. La disfunción miocárdica postresucitación es un
problema de suma importancia en las fases iniciales tras la recuperación del
paro cardiaco y se debe fundamentalmente a un proceso específico de isquemia
y repercusión. El reciente estudio de Chang WT y col. [10], que evalúa los
factores clínicos relacionados con la disfunción miocardica y el pronóstico
de la misma, encuentra que tanto los pacientes con disfunción sistólica como
con disfunción diastólica, demostradas mediante ecocardiografía a las seis
horas de la resucitación, tienen un peor pronóstico, siendo factores
independientes asociados a la disfunción sistólica la historia de
hipertensión o de infarto de miocardio, un tiempo prolongado de
resucitación y las dosis elevadas de adrenalina. Por el contrario, los
factores asociados a la disfunción diastólica fueron el origen no cardiaco
del paro y la presencia de ritmos no desfibrilables.
Parada
cardíaca en el Hospital
La reciente
publicación de una revisión sobre el paro cardiaco en el hospital [11],
referida a la incidencia, el pronóstico y las posibles medidas para mejorar
la supervivencia, viene a poner énfasis y apoyar una de las iniciativas que
recientemente ha puesto en marcha el Plan Nacional de RCP (PNRCP) de la
SEMICYUC [12]. Este estudio viene a destacar la incidencia entre 1 y 5 por
cada 1.000 ingresos hospitalarios del paro cardiaco, con una supervivencia
del 20%. La presencia de signos premonitorios podrían ser identificados
tempranamente para mejorar el tratamiento preventivo. Incide en la necesidad
de mejorar las técnicas de resucitación y la desfibrilación temprana, así
como en el entrenamiento sistemático y el mantenimiento de las habilidades
en resucitación del personal sanitario. Todos estos aspectos y algunos más,
de los que es necesario recordar la necesidad de la creación de los comités
interdisciplinarios intrahospitalarios de RCP, son indispensables a juicio
del PNRCP para mejorar la superviviencia de estos pacientes.
Desfibrilación en el hogar
La muerte
súbita cardiaca como responsable del mayor número de muertes en los países
industrializados se produce en los propios hogares de un 65 a un 80% de los
casos, e incluso es presenciada del 52 al 81% de las veces por algún miembro
de la familia de la víctima. Los programas de desfibrilación domiciliaria y
la disponibilidad de equipos para uso personal en pacientes de riesgo,
fundamentalmente personas con antecedentes de infarto del miocardio con
riesgo intermedio de muerte súbita, está empezando a desarrollarse en los
países industrializados. Las actuaciones clínicas apuntan a un posible papel
del desarrollo de programas de desfibrilación en el hogar para mejorar el
pronóstico de la parada cardiaca extrahospitalaria. Una parte importante a
considerar a este respecto será el desarrollo de programas de formación en
soporte vital básico y desfibrilación de los familiares de pacientes
afectados de enfermedad cardiaca isquémica. La implementación de estos
programas, según demuestra un estudio reciente [13], no produce cuadros de
ansiedad, depresión o alteración de la calidad de vida de los familiares o
de los pacientes. La desfibrilación temprana en la comunidad con la
incorporación de los desfibriladores semiautomáticos en los servicios de
emergencias médicas y su utilización por primeros intervinientes de los
servicios de emergencias no sanitarios, contribuirá a alcanzar el objetivo
de acortar el retraso en la realización de la descarga. La literatura médica
ha avalado la efectividad de la utilización de los desfibriladores
semiautomáticos en los espacios públicos. Su utilidad en los hogares, donde
se produce el mayor porcentaje de dichas paradas cardiacas está pendiente de
evaluación en cuanto a su efectividad, pero abre una clara puerta hacia el
futuro para la utilización en pacientes de riesgo [14]. Recientemente se ha
puesto en marcha con la iniciativa del grupo de Andalucía del PNRCP, la
realización de cursos de formación en soporte vital básico para familiares
de pacientes con enfermedad coronaria, cuyos resultados podrán evaluarse en
un futuro, pero que constituyen una iniciativa novedosa en España.
Dispositivos para realizar la RCP
Diferentes
dispositivos están siendo utilizados para mejorar la calidad de la RCP
respecto a la realización manual de las compresiones torácicas, basados
fundamentalmente en las interrupciones de dichas compresiones torácicas
cuando se realizan manualmente y en la pérdida progresiva de la efectividad
de las mismas motivadas por la fatiga de los reanimadores. El pasado año
2006 se publicaron en la revista JAMA dos estudios [15, 16] comparando el
mismo dispositivo de ayuda mecánica a la RCP mediante banda de distribución
de carga, frente a la resucitación manual. Sorprendentemente los resultados
de ambos estudios fueron contradictorios, indicando el primero de ellos [15]
un deterioro en la supervivencia y el segundo [16] una mejoría en los
resultados en cuanto a recuperación de la circulación. La contradicción en
las conclusiones de ambos estudios puede poner en entredicho la efectividad
de dicho dispositivo, sin embargo sería demasiado atrevido asumir conclusiones definitivas, dada la influencia de diferentes factores en los pacientes
que sufren un paro cardiaco y que por tanto pueden repercutir en los
resultados.
Registros
de Resucitación Cardiopulmonar
La aplicación
de las nuevas recomendaciones influirá de forma destacada en la mejora de la
superviviencia de los pacientes con paro cardíaco. Sin embargo es necesario
disponer de herramientas adecuadas que monitoricen dichas posibles mejoras
tras la aplicación de nuevos métodos de resucitación. Los registros de RCP
forman parte de estas herramientas. En USA la AHA dispone de un registro
multicéntrico de RCP hospitalaria, que es utilizado tanto a nivel local como
a nivel global, para mejorar la calidad del proceso y aportar datos
científicos relevantes en este campo respectivamente. No existe por el
contrario en dicho país un registro de estas características a nivel
extrahospitalario. En España la situación no es mejor. Es preciso progresar
en la investigación en este campo. La existencia de registros
estandarizados, tanto a nivel extrahospitalario como hospitalario, aportaría
un valor añadido de conocimiento científico, desde el mero epidemiológico
al más profundo de control de los resultados de la introducción de cambios
en los procesos de asistencia [9].
Todo lo
expuesto anteriormente es solo una muestra de la ingente información
científica en temas de resucitación. Estos avances científicos, con el
objetivo de salvar vidas, se reflejarán muy probablemente en las próximas
recomendaciones ILCOR, cuya difusión debe realizarse de forma destacada. La
investigación es necesaria, tanto para progresar y mejorar en las técnicas de
reanimación, como para implementar una aplicación correcta y en la mayor
medida posible de las referidas recomendaciones. La investigación y la
formación son las mejores vías para conseguirlo, y en ello el PNRCP tiene su
empeño.
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Juan López Messa
Servicio de Medicina Intensiva
Complejo Asistencial de Palencia
Comité Directivo PNRCP (SEMICYUC)
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Abril 2007.
Palabras clave: Paro cardiaco, Resucitación
cardiopulmonar.
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