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El cumplimiento de un conjunto de medidas
reduce la mortalidad de la sepsis grave y el shock séptico
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Artículo Original:
Nguyen HB, Corbett SW, Steele R, Banta J, Clark RT, Hayes SR, Edwards J, Cho
TW, Wittlake WA. Implementation of a bundle of quality indicators for
the early management of severe sepsis and septic shock is associated with
decreased mortality. Crit Care Med
2007; 35: 1105-1112. [Resumen]
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Introducción: La sepsis grave y el shock séptico
tienen una elevada incidencia y mortalidad. Aproximadamente la mitad de los
pacientes se diagnostican en los servicios de urgencias de los hospitales.
La campaña "Sobrevivir a la sepsis" (CSS) se ha propuesto reducir la elevada
mortalidad mediante la aplicación de paquetes de medidas basados en las
guías de práctica clínica; estos paquetes de medidas se están implantando en
un número cada vez mayor de hospitales, y se empiezan a publicar los
resultados de su aplicación.
Resumen: En un estudio de cohortes
realizado durante dos años en el servicio de urgencias de un hospital se incluyeron 330 pacientes que
presentaron sepsis grave o shock séptico a su llegada a urgencias, y que
presentaron hiperlactacidemia ≥ 4 mmol/L o hipotensión refractaria a una
sobrecarga inicial de 20 ml/kg de cristaloides. Se aplicó
un plan para la aplicación de un paquete de cinco medidas (tabla). Los pacientes,
con un APACHE-2 medio de 29,6 ± 10,6, permanecieron en el servicio
de urgencias una media de 8,5 ± 4,4 horas, y tuvieron una mortalidad
hospitalaria del 35,2%. El cumplimiento del paquete de medidas aumentó
progresiva y linealmente desde
el 0% hasta el 51,2% al final del periodo de estudio. En análisis multivariante que incluyó los cinco indicadores de calidad, el cumplimiento
del protocolo de RGPO se asoció a menor mortalidad (OR 0,36; IC 95%:
0,17-0,71; p = 0,01). La mortalidad fue menor en los pacientes en que se
completó el paquete de medidas con respecto a aquéllos en que no se completó
(20,8% frente a 39,5%; p < 0,01).
|
Tabla I. Paquete de medidas (indicadores de calidad) para la sepsis
con shock o hiperlactacidemia
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| 1.- |
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Iniciar la monitorización
de la PVC y la ScO2 en dos horas |
| 2.- |
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Administrar tratamiento antibiótico de amplio
espectro en cuatro horas |
| 3.- |
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Completar la resucitación
precoz guiada por objetivos (RGPO) en seis horas |
| 4.- |
|
Administrar hidrocortisona
si el paciente está en shock séptico o se sospecha insuficiencia
suprarrenal |
| 5.- |
|
Monitorizar el aclaramiento de lactato |
|
Se consideró el
paquete cumplido cuando se llevaron a cabo las tres primeras
medidas y una de las dos últimas, considerando hora de inicio cuando se
objetivó la primera presión arterial sistólica < 90 mmHg después de la
sobrecarga de 20 ml/kg de cristaloides o se recibió la determinación de
lactato ≥ 4 mmol/L. El estudio se prolongó durante ocho trimestres: 1)
datos basales; 2) campaña educativa; 3) datos post-campaña; 4 a 8)
monitorización y mejora de los indicadores de calidad. |
Comentario: El estudio muestra la mejora
asistencial conseguida gradualmente, trimestre a trimestre, a lo largo de
los dos años del estudio, sin que al final del mismo se alcanzara un
cumplimiento completo más que en la mitad de los pacientes; esa mejora
asistencial se vio acompañada de una reducción de la mortalidad de casi
el 50%. La aplicación de las medidas
propuestas por la CSS se asocia en todos los estudios publicados hasta ahora a una importante reducción de la
mortalidad, que está superando el
objetivo previsto inicialmente de reducir la mortalidad en un 25% [1-6].
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Mayo 2007.
Enlaces:
-
Palencia E. Manos a la obra:
disminuir la mortalidad de la sepsis grave. [REMI
2006; 6 (3): A41]
-
Gao F, Melody
T, Daniels DF, Giles S, Fox S. The impact of compliance with 6-hour and
24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe
sepsis: a prospective observational study. Crit Care 2005; 9: 764-770. [Resumen]
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completo]
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Dellinger RP, Abate NL, Cowan RM, Stauss M, Kilgannon JH, Zanotti S,
Parrillo JE. Translating
research to clinical practice. A 1-year experience with implementing early
goal-directed therapy for septic shock in the emergency department. Chest
2006; 129: 225-232. [Resumen]
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Palabras clave:
Sepsis, Sepsis grave, Shock séptico, Guías de práctica clínica, Campaña
sobrevivir a la sepsis, Paquetes de medidas, Tratamiento, Mortalidad.
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