ISSN: 1578-7710

  Hemorragia por varices I
 

 

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Debate nº 7. Vol 3 nº 1, enero 2003.
Autor:
Vicente Gómez Tello

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Manejo de la hemorragia por varices esofágicas en UCI

I: Tratamiento farmacológico y endoscópico

Introducción

El objetivo principal de esta revisión es realizar una puesta al día sobre el estado del arte en la hemorragia por varices. Aunque en muchos hospitales terciarios existen Unidades de sangrantes dirigidas por gastroenterólogos, en la mayoría de centros todavía los médicos intensivistas somos los responsables del manejo de estos enfermos.

En la gran mayoría de los casos se controlará el sangrado mediante endoscopia. No obstante, cuando el tratamiento inicial falla las decisiones en estos enfermos no son fáciles y son objeto de polémica. Discutiremos primero las modalidades del tratamiento con un mayor impacto en las decisiones del intensivista. Posteriormente se propondrán algunos principios generales de manejo. No se discutirán aquí la profilaxis primaria ni secundaria del sangrado por varices por ser un tema específico del gastroenterólogo.

Las varices esofágicas constituyen un problema de salud importante. Hasta un 20% de los pacientes cirróticos desarrollará varices a lo largo de su enfermedad (1, 2). La prevalencia de esta patología se encuentra en torno al 13% en los primeros cinco años. El riesgo de sangrado se asocia significativamente al daño hepático, el tamaño de la variz  y la presión en su interior, pudiendo estimarse que cerca del 30% de pacientes sangrarán en un plazo de dos años (3). La mortalidad media de este proceso es del 50 % y depende fundamentalmente del grado funcional según la escala de Child (5% en clase A, 25% en B y 50% en C) (4).

El tratamiento ideal de la hemorragia por varices debería reunir cuatro características básicas: eficaz, seguro, fácil de administrar y barato. Las opciones del tratamiento actuales incluyen medicaciones (vasopresina,  somatostatina y sus análogos), técnicas endoscópicas, cirugía, y la implantación de sistemas de derivación intrahepática insertados por vía yugular (TIPS) Ninguna de estas modalidades terapéuticas es por sí sola idónea. La elección en cada caso dependerá de la decisión del médico basada en criterios de eficacia relativa, familiaridad con cada técnica, seguridad, y coste (5).


Definiciones terminológicas

Es conveniente definir previamente algunos términos.

Hemorragia por varices: Sangrado de una variz esofágica o gástrica en el momento de realizar la endoscopia, presentando sangre en estómago y en ausencia de otra lesión sangrante (6).

Este episodio es clínicamente importante cuando:

  1. Existe necesidad de transfundir dos o más concentrados de hematíes en las primeras 24 horas de ingreso.

  2. La tensión arterial sistólica es menor de 100 mm Hg, o se aprecia disminución postural de 20 mm Hg.

  3. Frecuencia cardiaca por encima de 100 latidos por minuto.

Resangrado: Aparición de un nuevo episodio de hematemesis o melena tras 24 horas de estabilización clínica y analítica (el período de sangrado agudo comprende las primeras 48 horas de ingreso), sin  importar la gravedad clínica (6).

Fallo terapéutico: Se consideran dos escenarios en este concepto (6):

  1. Fallo en las primeras seis horas de sangrado. Definido por la presencia  de cualquiera de estas dos condiciones.

  • Necesidad de transfundir cuatro o más concentrados de hematíes para conseguir un aumento de tensión arterial sistólica superior a 20 mm Hg o una tensión arterial sistólica superior a 70 mm Hg.

  • Imposibilidad de lograr reducir el pulso por debajo de 100 lpm o disminuirlo en 20 lpm.

  1. Fallo  en las seis horas siguientes. Definido por cualquiera de las siguientes condiciones:

  • Presencia de hematemesis o melena.

  • Reducción en la tensión arterial sistólica de más de 20 mm Hg. tras las primeras seis horas, o incremento del pulso en más de 20 lpm en dos tomas de constantes horarias sucesivas.

  • Transfusión de dos concentrados de hematíes para alcanzar un hematocrito del 27% o una hemoglobina de 9 gr/dl.

Mortalidad precoz: La que se produce en las seis semanas siguientes al episodio de sangrado.


Tratamiento farmacológico

Vasopresina y análogos

La vasopresina intravenosa (0,4 U en bolo seguido por 0,4 a 1,0 U/min como una infusión) constriñe las arteriolas de la circulación portal y mesentérica, disminuyendo así el flujo venoso (7). Varios estudios han evaluado el papel de la vasopresina en el manejo de la hemorragia activa. La vasopresina puede lograr una tasa de hemostasia inicial del 60 al 80%, pero tiene sólo efectos marginales en los episodios de resangrado, sin mejoría clara sobre la supervivencia (7). Además, el cese del sangrado puede verse contrarestado por un aumento de la mortalidad debida a isquemia cerebral, intestinal y miocárdica. Asimismo, su acción hipotensora parece atenuarse tras la hemorragia aguda (7). Estas consideraciones, más el mayor beneficio encontrado con somatostatina o sus análogos, han reducido el uso de vasopresina en la hemorragia por varices.

El uso de nitratos (nitroglicerina) se recomendó para evitar los efectos adversos relacionados con la vasoconstricción por vasopresina. La nitroglicerina es un potente vasodilatador coronario y sistémico. Cuando se usa junto con vasopresina, acentúa sus efectos en la circulación portal, con reversión de sus efectos sistémicos (8).

Basados en estos datos, se recomienda el uso combinado de vasopresina y nitroglicerina intravenosas (10 a 50 µg/min), dado que la vía transdérmica puede no ser tan eficaz (9). El terlipresin es un análogo de vasopresina de liberación lenta y con acción sostenida en el músculo liso arteriolar. Parece similar en su eficacia a la somatostatina y superior al placebo (10), con una reducción del riesgo relativo de mortalidad del 33% frente a otras terapias farmacológicas (vasopresina y somatostatina) (11).

Somatostatina y sus análogos

La Somatostatina inhibe la liberación de hormonas con acción vasodilatadora, como el glucagon (12), causando indirectamente vasoconstricción del flujo esplácnico y portal. Tiene una vida media muy corta y se metaboliza  en minutos tras infusión en bolo; el octreotido es un análogo de somatostatina con mayor vida media. La infusión de un bolo de somatostatina u octreotido disminuye en segundos el flujo venoso en la porta, en la azigos, así como las presiones portal e intravariz.

Ensayos clínicos

Varios ensayos clínicos han comparado somatostatina u octreotido con  vasopresina o placebo en el manejo del sangrado activo. Un estudio  inicial frente a placebo no demostró beneficio con somatostatina; sin embargo, más del 80 por ciento de pacientes tratados con placebo dejaron de sangrar espontáneamente, lo que pudo haber enmascarado el efecto del fármaco (13). La somatostatina es significativamente superior al placebo con respecto al logro de la hemostasia y a la prevención del resangrado precoz.

a) Somatostatina frente a vasopresina

Somatostatina también es superior a la vasopresina y al taponamiento con balón debido en parte a la práctica ausencia de efectos colaterales. Un metaanálisis de ensayos que compararon somatostatina y vasopresina encontraron dos beneficios en el uso de la somatostatina (14):

  • Un mayor  riesgo relativo (1,62) de controlar el sangrado.

  • Un riesgo más bajo de efectos adversos (0 contra 10% con  vasopresina).

Sin embargo, y a pesar de estos efectos beneficiosos, no se mejoró la supervivencia.

b) Somatostatina frente a escleroterapia.

La somatostatina también se ha comparado con la escleroterapia endoscópica. En un estudio se aleatorizaron 70 pacientes que estaban sangrando activamente para recibir somatostatina o escleroterapia (15). El control inicial del sangrado (80 contra 83%), la tasa de resangrado precoz (25 contra 17%), y la mortalidad (29 contra 23%) fueron similares entre los dos grupos. Se demostró una eficacia similar para el octreotido en dos ensayos que incluyeron 176 pacientes (16, 17).

c) Somatostatina más escleroterapia-

El tratamiento con somatostatina u octreotido, junto con escleroterapia es superior a cada terapéutica por separado para la prevención del sangrado precoz, y posiblemente para mejorar la supervivencia (18, 19, 20). En un ensayo se trataron 199 pacientes con escleroterapia, siendo asignados posteriormente de manera aleatoria a recibir una infusión intravenosa de octreotido (25 µg/h durante cinco días) o de placebo (19). La supervivencia sin resangrado a cinco días era significativamente más alta con el octreotido (87 contra 71%) pero no había ninguna diferencia en la supervivencia acumulada en 15 días (88% en ambos grupos).

En un estudio con 262 pacientes, la adición de octreotido (100 µg hipodérmicamente tres veces al día durante 15 días) se asoció a un menor resangrado en pacientes tratados con escleroterapia y betabloqueantes (16 contra 26%) (20). La mortalidad no fue diferente. Sin embargo, otro estudio con mayor muestra no encontró  beneficio adicional cuando el octreotido se agregó a la escleroterapia (21).

Un tercer estudio comparando somatostatina sola frente a somatostatina más escleroterapia en 100 pacientes sangrantes mostró que la terapia combinada era superior en el control del sangrado (92 contra 76%) y la prevención del resangrado precoz (93 contra 76%) (22). En el análisis multivariante la presencia de shock en la admisión, junto con sangrado activo durante la escleroterapia, estaba asociada a fracaso de la somatostatina como monoterapia.

d) Somatostatina más  ligadura endoscópica de varices

Un estudio incluyó 184 pacientes con sangrado activo, que fueron asignados al azar a recibir un análogo de la somatostatina (vapreotide) o  placebo seguido a las 12 horas de terapia endoscópica (ligadura o escleroterapia o infusión con cianoacrilato  para varices gástricas) (23). La terapia combinada estuvo asociada a mayor supervivencia  y control del sangrado a los cinco días (66 contra 55%). La mortalidad global a 42 días fue similar.

En el resumen, la somatostatina (250 bolo de µg seguido por 250 µg/h por la infusión intravenosa durante cinco días) es más eficaz en el control del sangrado y tiene menos efectos colaterales que la vasopresina (14). Por tanto, la somatostatina ha reemplazado a la vasopresina como tratamiento del sangrado activo por varices.

En cuanto al octreotido (50 µg en bolo seguido por 50 µg/h en infusión intravenosa durante cinco días) dos recientes metaanálisis han establecido su utilidad. En uno de ellos, el fármaco disminuyó la probabilidad de resangrado con respecto a otras terapias farmacológicas (RR= 0,63; IC 95% 0,55-0,77) y con similar efecto que la escleroterapia, mostrando un excelente perfil de seguridad (24). En otra revisión sistemática los resultados mostraron que este fármaco constituye una adecuada terapia coadyuvante a las técnicas endoscópicas (25).

Existe, pues, una sólida evidencia de que la terapia médica debería combinarse con el tratamiento endoscópico para conseguir una adecuada reversión del sangrado. No obstante, ninguno de estos fármacos mejora la mortalidad (26, 27).


Tratamiento endoscópico

La terapia endoscópica es actualmente el tratamiento definitivo para el sangrado activo por varices (27, 28). Puede realizarse a pie de cama, una vez realizado el diagnóstico. Se han estudiado dos formas de tratamiento endoscópico: la escleroterapia y la ligadura.

  • La escleroterapia consiste en la inyección de una solución esclerosante en las varices. Se dispone de varias soluciones esclerosantes (polidocanol o tetradecil sulfato), sin que ninguna sea claramente superior a la otra. El volumen y frecuencia de inyecciones también varían ampliamente.

  • La ligadura es similar a la realizada en el plexo hemorroidal: se colocan bandas elásticas pequeñas alrededor de las varices en los últimos 5 centímetros del esófago (Figura 1).

Fig 1. Ligadura de varices esofágicas. La endoscopia muestra dos varices en esófago distal que han sido ligadas. Las flechas verdes indican la situación de las bandas.

Los ensayos clínicos- Las varices gástricas y gastroesofágicas tipo I y II pueden tratarse con ambas técnicas. Las varices gástricas aisladas no pueden abordarse con estas técnicas de manera habitual.

La escleroterapia parece superior tanto al neumotaponamiento y vasopresina aislados, como a una combinación de las mismas para el control de la hemorragia activa, prevención del resangrado precoz y mejoría de la supervivencia en pacientes con varices esofágicas y gastroesofágicas. La inyección intravariceal o paravariceal parecen de similar eficacia. La ultrasonografía endoscópica puede ayudar a una mejor localización de la variz y de su tratamiento (29).

Como se ha reseñado anteriormente, la somatostatina o el octreotido son tan eficaces como la escleroterapia para detener el sangrado agudo (15), pero la terapia combinada es más eficaz que las técnicas endoscópicas aisladas (17, 18, 19).

La ligadura es al menos tan eficaz como la escleroterapia para lograr la hemostasia (86% contra 77%) y la prevención del resangrado precoz (30). Un metaanálisis encontró que, comparada con la escleroterapia, la ligadura redujo el riesgo de resangrado (OR 0,52), la tasa de mortalidad (OR 0,67), la tasa de muerte por sangrado (OR 0,49), y la incidencia de complicaciones (31). Cuatro pacientes necesitarían ser tratados con ligadura en lugar de escleroterapia para evitar un resangrado y 10 para prevenir una muerte. No obstante, la tasa de recurrencia de las varices es alta (29).

Mientras los ensayos clínicos indican una ventaja de la ligadura sobre la escleroterapia a largo plazo, la experiencia de algunos especialistas es que las bandas disminuyen el campo de visión y la maniobrabilidad del endoscopio. Sin embargo, la escleroterapia podría tener un efecto negativo sobre la motilidad esofágica y el reflujo respecto a la ligadura (32). Así, ambos procedimientos son opciones razonables para la hemorragia activa, y la elección de una u otra depende de la experiencia y preferencia de cada endoscopista. Tampoco la terapia combinada con las dos técnicas parece ofrecer mayor beneficio que la ligadura (33).

Las complicaciones

Las complicaciones de la escleroterapia pueden clasificarse como locales, regionales y sistémicas (33, 34):

  • Complicaciones locales son: ulceración, sangrado, trastornos motores, estenosis y gastropatía hipertensiva portal.

  • Complicaciones regionales son: perforación esofágica y mediastinitis.

  • Complicaciones sistémicas son: sepsis, aspiración e hipoxemia.

Todas estas complicaciones ocurren más frecuentemente en procedimientos de urgencia. En un ensayo controlado, la proporción de complicaciones era significativamente más baja con ligadura que con escleroterapia (2 contra 22%) (28). En un metaanálisis, la ligadura tuvo una proporción más baja de estenosis con respecto a la escleroterapia (29). Por estas razones, puede ser más conveniente realizar la escleroterapia en fase aguda y la ligadura en una o dos semanas. Sin embargo, puede realizarse ligadura directa si el endoscopista lo juzga factible.

Ambas técnicas pueden aumentar el riesgo de desarrollar gastropatía hipertensiva portal (31, 34, 35). En una revisión prospectiva, 107 pacientes con hipertensión portal por varias causas se estudiaron antes y después de la escleroterapia (35). La gastropatía era evidente en 4 de 35 pacientes con cirrosis y en ninguno de los no cirróticos. Tras la escleroterapia, 21 pacientes más (20%) desarrollaron gastropatía durante un seguimiento de 23 meses.

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Vicente Gómez Tello
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