ISSN: 1578-7710

  Hemorragia por varices II
 

 

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Debate nº 7. Vol 3 nº 2, febrero 2003.
Autor:
Vicente Gómez Tello

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Manejo de la hemorragia por varices esofágicas en UCI

II: Fallo del tratamiento endoscópico. Recomendaciones. Varices gástricas

Fallo del tratamiento endoscópico. La hemorragia grave

El tratamiento endoscópico urgente no controla el sangrado en un 10 a 20 por ciento de los casos. Estos enfermos presentan un riesgo elevado de muerte. La mayoría de los pacientes ya ha recibido tratamiento farmacológico previo a la endoscopia. En esta situación, se puede realizar un segundo intento endoscópico de hemostasia (ligadura si la escleroterapia fallado) Sin embargo, si el sangrado no se puede controlar rápida y eficazmente se debe recurrir al taponamiento neumático o a algún tipo de derivación portosistémica.

Neumotaponamiento.

El balón es una manera eficaz de lograr la hemostasia a corto plazo. Se han usado tres tipos de dispositivos: las sondas de Sengstaken-Blakemore tienen un globo gástrico de 250 ml, un globo esofágico y un puerto de succión gástrica), la sonda de Minnesota (un Sengstaken-Blakemore modificado con un puerto de succión por encima del balón esofágico), y la sonda de Linton-Nachlas (qué tiene un sólo balón gástrico de 600 cc) (34).

El control inicial del sangrado por varices con estos dispositivos es de un 30 a un 90 por ciento en varios estudios (35). Ello depende de la selección de pacientes, el uso concomitante de otros tipos de terapia, y la experiencia personal. No obstante, hasta un 50% de pacientes sangran cuando se desinfla el balón. El neumotaponamiento parece ser menos eficaz en pacientes en los que fallan los fármacos y en aquellos con resangrado precoz.

Además, el neumotaponamiento se asocia con complicaciones significativas; la más letal de ellas es la rotura esofágica. Se han observado complicaciones mayores en aproximadamente 14 por ciento de pacientes, siendo esta cifra mayor cuando los operadores eran relativamente inexpertos en la técnica. Los balones deben usarse cautamente en pacientes con fracaso respiratorio, arritmias cardíacas, y hernia hiatal (36). La vía aérea debe protegerse en todas las pacientes que reciben este tratamiento debido a la dificultad en el manejo de secreciones y el riesgo consiguiente para la aspiración.

Debido a las consideraciones anteriores, el único papel de este tratamiento es estabilizar al paciente temporalmente –unas 48 horas- para que pueda instaurarse una terapia definitiva.

Técnicas quirúrgicas. 

Existe una gran cantidad de literatura sobre el papel de la cirugía en el control del sangrado por varices. Hay dos tipos básicos de técnicas: las que realizan shunt y las que no lo realizan. Las técnicas con shunt pueden clasificarse como:

  • No selectivas: descomprimen el árbol portal entero y desvían todo el flujo fuera del sistema portal. Son las clásicas derivaciones portocava.

  • Selectivas: descomprimen el llenado de varices respetando la perfusión hepática. Son los shunts espleno-renales distales.

  • Parciales: descomprimen incompletamente el árbol portal y por eso también mantienen un cierto grado de perfusión hepática.

Las técnicas sin shunt generalmente incluyen cualquier transección del esófago (en que el esófago del distal es cortado y vuelto a suturar con grapas) o devascularización  de la unión gastroesofágica (el procedimiento de Sugiura).

Los datos son difíciles de combinar debido a la heterogeneidad de pacientes estudiados, técnicas aplicadas y protocolos distintos de manejo no quirúrgico. Sin embargo, pueden extraerse algunas conclusiones generales:

  • La cirugía descompresiva y la transección son muy eficaces para lograr la hemostasia.

  • Las derivaciones portocava de urgencia se trombosan más que las electivas. Además, estas derivaciones alteran la anatomía vascular, complican un futuro transplante hepático y se asocian a un 40 a 50% de incidencia de encefalopatía. Puesto que la escleroterapia urgente es tan eficaz como el shunt portocava para controlar el sangrado (37), las complicaciones asociadas con la cirugía han llevado a que estas técnicas tengan un lento declive en su uso como tratamiento de primera línea. No obstante, la descompresión portal quirúrgica sigue siendo una manera eficaz de parar la hemorragia y prevenir el resangrado en enfermos donde las técnicas endoscópicas fallan. En manos experimentadas, las derivaciones portocava selectivas son también eficaces también para controlar la hemorragia. Pero sólo en escasos centros existe la suficiente experiencia como para garantizar el éxito con este tipo de intervención.

La transección esofágica es tan eficaz como la escleroterapia (37, 38). Sin embargo, pueden observarse sangrados en la línea de sutura y recurrir las varices, ya que no se trata la hipertensión portal. Por ello no se realiza rutinariamente. El procedimiento de Sugiura puede usarse en pacientes que no son candidatos a shunt portocava, como aquéllos con trombosis de la porta extendida  hacia las ramas esplénica y mesentérica superior (39).

TIPS

Los stents intrahepáticos insertados por vía yugular (TIPS) se realizan pasando un catéter con aguja (catéter de Colapinto) por vía transyugular y enclavándolo en la vena hepática. Se saca la aguja y se le hace avanzar a través del parénquima hepático. El TIPS funciona así como un shunt latero-lateral sin requerir anestesia general o cirugía mayor.

En los estudios iniciales se logró la hemostasia en la inmensa mayoría de pacientes con fallo endoscópico (40, 41). La técnica podía realizarse en un período razonable de tiempo en la mayoría de los pacientes con una baja morbi-mortalidad en el procedimiento. Sin embargo, la eficacia del TIPS presentaba un probable sesgo debido a la heterogénea población tratada y a una incorrecta definición de sangrado activo.

El papel del TIPS en este contexto es debatido y su utilidad se compara con respecto a la cirugía. Un estudio incluyó pacientes que estaban sangrando activamente y con alto riesgo de morir con cirugía urgente (sepsis, coma profundo, neumonía, fracaso multiorgánico, fracaso renal, comorbilidad grave) a pesar del tratamiento endoscópico urgente dentro de las 72 horas anteriores (42). Los pacientes se estabilizaron tras tratamiento con balón y se implantó un TIPS en las siguientes 12 horas. La hemostasia se logró en un 90 por ciento y la supervivencia a los 30 días era del 63 por ciento; en aquéllos sin compromiso pulmonar, la supervivencia fue del 90 por ciento. Estos datos son muy superiores a aquéllos obtenidos con cirugía para pacientes con una supervivencia estimada entre el 10 y el 20%.

Otro estudio comparó el TIPS con el shunt portocava en H en 70 pacientes con hemorragia activa, a los que se siguió durante cuatro años. Se encontró una proporción más alta de resangrado y fracaso de tratamiento en pacientes con TIPS (57 contra 26 por ciento inicialmente; 64% contra 35% en el seguimiento) (43, 44). Mientras estos datos subrayan el hecho que la cirugía todavía es una opción del tratamiento razonable en algunos pacientes, no son fácilmente generalizables debido al excepcionalmente alto porcentaje de resangrado en este estudio. En otro ensayo no aleatorizado el TIPS era superior a la transección esofágica (45).

El estudio más reciente (46), aunque retrospectivo y no aleatorizado, incluyó 40 pacientes con grados A y B de Child seguidos seguidos durante dos años tras recibir TIPS o cirugía. Los episodios de sangrado, las rehospitalizaciones y los costes eran menores en el grupo de cirugía. La mortalidad a 30 días también fue mejor en los pacientes operados, aunque a largo plazo fue similar.

Se necesitan ensayos de gran potencia y aleatorizados para establecer el papel de la cirugía y el TIPS en pacientes con fallo médico y endoscópico. Actualmente, el TIPS es de elección en pacientes con alto riesgo quirúrgico. En pacientes con riesgo aceptable es difícil precisar qué terapia es superior, dependiendo en cada centro de la experiencia con una u otra técnica. La obstrucción del TIPS (cercana al 90% a los tres años (47) puede no ser un problema, puesto que estos dispositivos pueden revisarse y repermeabilizarse de manera reglada (90% de los casos) (48), comparándose favorablemente con la escleroterapia desde la perspectiva coste/efectividad (49). Tampoco la cirugía de derivación portocava constituye un obstáculo insalvable para un futuro transplante, siendo únicamente contraindicación relativa para el mismo, ya que técnicamente es perfectamente factible realizar la técnica en un enfermo previamente intervenido.

Con respecto a la profilaxis del resangrado, el TIPS parece ser eficaz con respecto a los fármacos. En un estudio aleatorizado con 91 pacientes con estadios B/C de Child el dispositivo disminuyó la incidencia de resangrado y la probabilidad del mismo (13% vs. 39% y 13% vs. 49%) (48). Sin embargo la encefalopatía empeoró, el grado de Child y la supervivencia no mejoraron y el coste fue superior. Parece dudoso con estos datos que el TIPS sea superior a los fármacos en la profilaxis del resangrado. Conclusiones parecidas pueden extraerse con respecto a la terapia endoscópica aislada (50) o combinada con fármacos (47), salvo en un estudio con pacientes cirróticos avanzados, donde se redujo la incidencia de sangrado sin incrementar la encefalopatía (51). Así, el TIPS no puede considerarse una medida de primera elección en la profilaxis del resangrado, cuando la hemorragia se ha contenido.

Recomendaciones

Podrían seguirse las establecidas por las guías británicas modificadas (6):

La terapia inicial del sangrado por varices va dirigida a la resucitación hemodinámica, medidas de soporte y la prevención y el tratamiento de las complicaciones. Debería ser realizada en una unidad donde el personal esté familiarizado con esta patología y con las técnicas dirigidas a su control.

La resucitación inicial comprendería:

  1. Dos vías (16 G) o mejor vía central

  2. Cruzar 6 concentrados de hematíes

  3. Corregir alteraciones en la coagulación o trombopenia

  4. Proteger la vía si existe:

  • Sangrado profuso

  • Encefalopatía avanzada

  • Desaturación (por debajo de 90%)

  • Sospecha de neumonía aspirativa

La somatostatina u octreotido (50 µg en bolo seguido por 50 µg/h por la infusión intravenosa) puede administrarse rápidamente en aquellos enfermos con un alto índice de sospecha de sangrado por varices, mientras se realiza la endoscopia. La terapia continuada durante cinco días con estos fármacos, una vez controlado el sangrado, se ha mostrado eficaz en la prevención de nueva hemorragia respecto a la escleroterapia (52).

La terapia endoscópica, bien por ligadura o bien por escleroterapia, está considerada como la intervención de primera elección en el tratamiento de la hemorragia por varices (27). Se debe realizar de manera urgente, una vez logrado un cierto nivel de estabilidad hemodinámica. Las varices esofágicas sangrantes se tratan mediante escleroterapia o ligadura, según criterio del endoscopista. Si no se pudiera realizar tratamiento endoscópico, se seguiría tratamiento con somatostatina, insertándose un balón de Sengstaken en espera de nueva endoscopia, TIPS o cirugía. No se ha establecido el papel del transplante hepático en este escenario.

Si el sangrando activo persiste  o se repite dentro de 48 horas (fallo terapéutico), debe intentarse un segundo abordaje endoscópico. Si éste fallase debería pensarse en un procedimiento definitivo, bien cirugía o TIPS en un centro especializado. La elección depende de la condición clínica del paciente y el manejo de cada técnica por parte del centro de referencia.

El paciente ideal para la terapia quirúrgica debería reunir los siguientes criterios:

  1. Función hepática relativamente preservada.

  2. Fallo de la terapéutica endoscópica urgente.

  3. Ausencia de complicaciones derivadas del sangrado o la endoscopia (insuficiencia renal, isquemia hepática, perforación, etc.).

La opción quirúrgica depende del entrenamiento y especialización del cirujano. Aunque una derivación selectiva tiene algunas ventajas fisiológicas, puede exacerbar la ascitis de manera marcada. Así, una desviación portocava sería la opción preferible.

Varices gástricas

Existen dos tipos de varices gástricas

  1. Gastroesofágicas:
    Tipo I: en fundus.
    Tipo II: en cualquier otro sitio del estómago

  2. Gástricas aisladas. Con peor pronóstico (Figura 2)

Figura 2. Variz gástrica aislada.

El manejo de las varices gastroesofágicas es similar al ya descrito. El sangrado por varices gástricas aisladas puede ser técnicamente difícil de tratar. Este tipo de varices sangran con frecuencia a pesar de tratamiento endoscópico eficaz (del 60 al 90%). La endoscopia sólo sirve para confirmar el sitio de sangrado.

Se ha conseguido la hemostasia y la eliminación de las varices con inyecciones de sustancias esclerosantes, alcohol puro, y cianoacrilato (53, 54).

También la ligadura parece un método eficaz en 16 de 18 pacientes con sangrado por variz gástrica (88%) (55). Seis pacientes (22 por ciento) fallecieron; el sangrado recurrió en el 19 por ciento. Muchos de estos pacientes tenían hipertensión portal por esquistosomiasis. Así es difícil saber si estos resultados son generalizables a pacientes con otras causas de cirrosis.

La inyección de cianoacrilato se mostró más eficaz y seguro que la inyección del alcohol (54) o la ligadura (56) en dos pequeños ensayos controlados. Otras terapias como las bandas elásticas (57) y Los métodos radiológicos invasivos (58) también parecen útiles en el control del sangrado y eliminación de las varices.

Otro enfoque prometedor es la inyección intravariz de trombina (59). Una de las series más grandes incluyó a 52 pacientes con sangrado gástrico por  varices que fueron tratados por inyecciones de trombina bovina (una media de 1.070 IU se administró durante dos sesiones del tratamiento). La hemostasia inicial se logró en el 94 por ciento. La mortalidad por sangrando dentro de 72 horas fue del 6 por ciento. Después de seis semanas de seguimiento, 9 de 49 pacientes sangraron de nuevo (18 por ciento) y un paciente falleció (60).

En la actualidad, las varices gástricas deben tratarse con octreotido (o somatostatina) y balón, seguidos de TIPS o cirugía. El TIPS urgente parece ser tan eficaz para el control del sangrado como en el caso de las varices esofágicas (61). Sin embargo, el TIPS es menos eficaz que la cirugía en los pacientes que tienen circulación colateral espleno-renal espontánea.

Un algoritmo general del tratamiento de la hemorragia por varices puede verse en el esquema adjunto:

 

Bibliografía:

  1. D'Amico G, Pagliaro L, Bosch J. The treatment of portal hypertension: a meta-analytic review. Hepatology 1995; 22(1):332-354.

  2. Fort E, Sautereau D, Silvain C, Ingrand P, Pillegand B, Beauchant M. A randomized trial of terlipressin plus nitroglycerin vs. balloon tamponade in the control of acute variceal hemorrhage. Hepatology 1990; 11(4):678-681.

  3. Minocha A, Richards RJ. Sengstaken-Blakemore tube for control of massive bleeding from gastric varices in hiatal hernia. J Clin Gastroenterol 1992; 14(1):36-38.

  4. Cello JP, Grendell JH, Crass RA, Trunkey DD, Cobb EE, Heilbron DC. Endoscopic sclerotherapy versus portacaval shunt in patients with severe cirrhosis and variceal hemorrhage. N Engl J Med 1984; 311(25):1589-1594.

  5. Burroughs AK, Hamilton G, Phillips A, Mezzanotte G, McIntyre N, Hobbs KE. A comparison of sclerotherapy with staple transection of the esophagus for the emergency control of bleeding from esophageal varices. N Engl J Med 1989; 321(13):857-862.

  6. Selzner M, Tuttle-Newhall JE, Dahm F, Suhocki P, Clavien PA. Current indication of a modified Sugiura procedure in the management of variceal bleeding. J Am Coll Surg 2001; 193(2):166-173.

  7. LaBerge JM, Ring EJ, Gordon RL, Lake JR, Doherty MM, Somberg KA et al. Creation of transjugular intrahepatic portosystemic shunts with the wallstent endoprosthesis: results in 100 patients. Radiology 1993; 187(2):413-420.

  8. Rossle M, Haag K, Ochs A, Sellinger M, Noldge G, Perarnau JM et al. The transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt procedure for variceal bleeding. N Engl J Med 1994; 330(3):165-171.

  9. Sanyal AJ, Freedman AM, Luketic VA, Purdum PP, Shiffman ML, Tisnado J et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts for patients with active variceal hemorrhage unresponsive to sclerotherapy. Gastroenterology 1996; 111(1):138-146.

  10. Rosemurgy AS, Goode SE, Zwiebel BR, Black TJ, Brady PG. A prospective trial of transjugular intrahepatic portasystemic stent shunts versus small-diameter prosthetic H-graft portacaval shunts in the treatment of bleeding varices. Ann Surg 1996; 224(3):378-384.

  11. Rosemurgy AS, Serafini FM, Zweibel BR, Black TJ, Kudryk BT, Nord HJ et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt vs. small-diameter prosthetic H-graft portacaval shunt: extended follow-up of an expanded randomized prospective trial. J Gastrointest Surg 2000; 4(6):589-597.

  12. Jalan R, John TG, Redhead DN, Garden OJ, Simpson KJ, Finlayson ND et al. A comparative study of emergency transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt and esophageal transection in the management of uncontrolled variceal hemorrhage. Am J Gastroenterol 1995; 90(11):1932-1937.

  13. Helton WS, Maves R, Wicks K, Johansen K. Transjugular intrahepatic portasystemic shunt vs surgical shunt in good-risk cirrhotic patients: a case-control comparison. Arch Surg 2001; 136(1):17-20.

  14. Sauer P, Hansmann J, Richter GM, Stremmel W, Stiehl A. Endoscopic variceal ligation plus propranolol vs. transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt: a long-term randomized trial. Endoscopy 2002; 34(9):690-697.

  15. Escorsell A, Banares R, Garcia-Pagan JC, Gilabert R, Moitinho E, Piqueras B et al. TIPS versus drug therapy in preventing variceal rebleeding in advanced cirrhosis: a randomized controlled trial. Hepatology 2002; 35(2):385-392.

  16. Russo MW, Zacks SL, Sandler RS, Brown RS. Cost-effectiveness analysis of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) versus endoscopic therapy for the prevention of recurrent esophageal variceal bleeding. Hepatology 2000; 31(2):358-363.

  17. Gulberg V, Schepke M, Geigenberger G, Holl J, Brensing KA, Waggershauser T et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunting is not superior to endoscopic variceal band ligation for prevention of variceal rebleeding in cirrhotic patients: a randomized, controlled trial. Scand J Gastroenterol 2002; 37(3):338-343.

  18. Pomier-Layrargues G, Villeneuve JP, Deschenes M, Bui B, Perreault P, Fenyves D et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) versus endoscopic variceal ligation in the prevention of variceal rebleeding in patients with cirrhosis: a randomised trial. Gut 2001; 48(3):390-396.

  19. Escorsell A, Bordas JM, del Arbol LR, Jaramillo JL, Planas R, Banares R et al. Randomized controlled trial of sclerotherapy versus somatostatin infusion in the prevention of early rebleeding following acute variceal hemorrhage in patients with cirrhosis. Variceal Bleeding Study Group. J Hepatol 1998; 29(5):779-788.

  20. Sarin SK. Long-term follow-up of gastric variceal sclerotherapy: an eleven-year experience. Gastrointest Endosc 1997; 46(1):8-14.

  21. Sarin SK, Jain AK, Jain M, Gupta R. A randomized controlled trial of cyanoacrylate versus alcohol injection in patients with isolated fundic varices. Am J Gastroenterol 2002; 97(4):1010-1015.

  22. Shiha G, El Sayed SS. Gastric variceal ligation: a new technique. Gastrointest Endosc 1999; 49(4 Pt 1):437-441.

  23. Lo GH, Lai KH, Cheng JS, Chen MH, Chiang HT. A prospective, randomized trial of butyl cyanoacrylate injection versus band ligation in the management of bleeding gastric varices. Hepatology 2001; 33(5):1060-1064.

  24. Lee MS, Cho JY, Cheon YK, Ryu CB, Moon JH, Cho YD et al. Use of detachable snares and elastic bands for endoscopic control of bleeding from large gastric varices. Gastrointest Endosc 2002; 56(1):83-88.

  25. Kitamoto M, Imamura M, Kamada K, Aikata H, Kawakami Y, Matsumoto A et al. Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration of gastric fundal varices with hemorrhage. AJR Am J Roentgenol 2002; 178(5):1167-1174.

  26. Heneghan MA, Byrne A, Harrison PM. An open pilot study of the effects of a human fibrin glue for endoscopic treatment of patients with acute bleeding from gastric varices. Gastrointest Endosc 2002; 56(3):422-426.

  27. Yang WL, Tripathi D, Therapondos G, Todd A, Hayes PC. Endoscopic use of human thrombin in bleeding gastric varices. Am J Gastroenterol 2002; 97(6):1381-1385.

  28. Chau TN, Patch D, Chan YW, Nagral A, Dick R, Burroughs AK. "Salvage" transjugular intrahepatic portosystemic shunts: gastric fundal compared with esophageal variceal bleeding. Gastroenterology 1998; 114(5):981-987.

Vicente Gómez Tello
Servicio de Medicina Intensiva
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2003.

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