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Derivación transyugular intrahepática
portosistémica
(TIPS)
Autores: Ernesto Santos Martín, Antonio Echenagusía Belda, Fernando
Camuñez Alonso, Isabel Pinto Pavón. Unidad de Radiología Vascular e
Intervencionista. Clínica Moncloa. Madrid
La derivación transyugular intrahepática portosistémica (TIPS) consiste
en la creación de una comunicación o cortocircuito intrahepático entre la
vena porta y una vena hepática. La permeabilidad del trayecto se mantiene
mediante la inserción de una prótesis metálica. La finalidad del TIPS es
conseguir una descompresión parcial del sistema portal, y por tanto, forma
parte del arsenal terapéutico de la hipertensión portal (HTP).
Las situaciones clínicas a tratar en los pacientes con HTP son muy
diversas e incluyen (1):
-
Tratamiento de la HTP no complicada
-
Tratamiento de la HDA secundaria a HTP
-
Prevención secundaria de nuevos episodios
hemorrágicos en pacientes que ya han sangrado
-
Tratamiento de pacientes con recidivas hemorrágicas a
pesar de recibir un tratamiento adecuado
-
Tratamiento de otras consecuencias de la HTP (ascitis
refractaria, síndrome hepato-renal, hidrotórax refractario, otras
complicaciones hemorrágicas y en la HTP post-sinusoidal Budd-Chiari)
Las contraindicaciones absolutas para la creación de un TIPS
son: la insuficiencia cardiaca derecha, la enfermedad poliquística del
hígado, la insuficiencia hepática avanzada con encefalopatía crónica
(excepto en los casos de síndrome de Budd-Chiari o si el desencadenante es
una hemorragia por varices). Las contraindicaciones relativas son:
la presencia de infección activa, la trombosis portal, los tumores
hepáticos hipervasculares (en el trayecto del TIPS) y la dilatación
importante de la vía biliar (1, 2).
Complicaciones
La mortalidad relacionada con el procedimiento es muy baja. La
mortalidad en los primeros 30 días es superior en pacientes con
coagulopatía, insuficiencia renal (con ambas de hasta el 78%) e
hiperbilirrubinemia. Las dos complicaciones más importantes del TIPS son:
la encefalopatía hepática y la disfunción de la prótesis.
La encefalopatía hepática puede aparecer entre el 16 y el 35% de
los pacientes (3, 4). La encefalopatía suele aparecer al poco tiempo de
colocar el TIPS y generalmente responde bien al tratamiento habitual. El
principal factor de riesgo de predicción de la encefalopatía es haberla
sufrido antes de insertar el TIPS.
La disfunción tardía del TIPS es mucho más frecuente que la
precoz, y si aparece, suele ser en los 2 primeros años tras la colocación
de la prótesis. La estenosis puede ser producida por trombo o por
proliferación de la íntima. El proceso es asintomático hasta que se
manifiesta con una nueva hemorragia. La malfunción del TIPS aparece cuando
el diámetro interno del TIPS se reduce un 50%, y lo más importante el
gradiente portosistémico es superior a 12 mmHg. En estos casos la
estenosis debe ser tratada.
Resultados
La permeabilidad primaria se sitúa alrededor del 50% en el primer año y
del 13 % a los 5 años. La permeabilidad secundaria es del 85% y 55% a los
1 y 5 años respectivamente y la asistida del 80% y 36%. La supervivencia
acumulada en el primer y el quinto año fue del 68% y del 41% (3, 5).
Indicaciones
Hemorragia por varices esofago-gástricas que no se controla con
tratamiento médico y/o endoscópico
Esta circunstancia se presenta en el 10-20% de los casos, especialmente
en los casos de varices gástricas. La colocación del TIPS detiene la
hemorragia en el 90% de los casos (recidiva hemorrágica 15%), con una
morbi-mortalidad inferior a las derivaciones quirúrgicas, especialmente en
el estadío C de Child, con riesgo quirúrgico elevado. En pacientes con
buena reserva hepática (Child A) y bajo riesgo quirúrgico, los criterios
coste-eficacia se inclinan hacia el shunt quirúrgico. La situación
clínica, el riesgo quirúrgico y la expectativa de vida deben valorarse en
los pacientes en estadio B del Child (6) para decidir la intervención más
apropiada, la derivación percutánea o quirúrgica, también teniendo en
cuenta la experiencia de los facultativos. La principal desventaja del
TIPS con respecto a la cirugía es la necesidad de vigilancia y el
mantenimiento de su permeabilidad (6).
Prevención de la recidiva hemorrágica por varices
El tratamiento de elección es el endoscópico (escleroterapia o ligadura
con bandas) asociado al tratamiento farmacológico. El TIPS es más eficaz
en la reducción del resangrado en múltiples series, especialmente en el
sangrado reciente (menor de 1 semana), pero no aumenta la supervivencia y
tiene mayor incidencia de encefalopatía hepática (7, 8). El artículo de
García-Villareal muestra mejores resultados del TIPS no solo en
efectividad con respecto al resangrado, sino también en cuanto a la mejora
de la supervivencia (9).
El TIPS es un procedimiento deseable en pacientes con sangrado
recurrente después de un manejo endoscópico y farmacológico adecuado (10).
Las indicaciones de la cirugía son similares a las del apartado previo.
Otras indicaciones son: otras complicaciones hemorrágicas de la HTP, en
la HTP postsinusoidal (Budd-Chiari), ascitis refractaria, hidrotórax
refractario, síndrome hepato-renal.
Perspectivas futuras
La mejora del tratamiento médico antiagregante y el desarrollo, ya
próximo, de nuevas prótesis que disminuyan el índice de reestenosis,
tendrá impacto en las futuras indicaciones del TIPS, que no solo será una
técnica de rescate cuando el resto no pueden llevarse a cabo por el riesgo
que implican o bien no pueden controlar la enfermedad.
Bibliografía
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Ernesto Santos Martín, Antonio Echenagusía Belda,
Fernando Camuñez Alonso, Isabel Pinto Pavón. Unidad de Radiología Vascular
e Intervencionista
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Enero 2003.
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