Capítulo 1. 2. Shock

6. MANIFESTACIONES CLINICAS

Una cuidadosa anamnesis y valoración clínica inicial son fundamentales en el manejo del paciente con shock. Los datos clínicos y hemodinámicos obtenidos en una  primera evaluación deben valorarse teniendo en cuenta los efectos del tratamiento administrado previamente. Por otra parte la respuesta a cada medida terapéutica (expansión del volumen plasmático, fármacos vasoactivos e inotrópicos, modificaciones en el tipo de ventilación mecánica...) debe ser objetivada, ya que será de suma utilidad en el proceso diagnóstico, tanto del tipo y causa del shock como de las posibles complicaciones evolutivas. 
Las manifestaciones clínicas del shock son muy variadas y dependen de la etiología, del momento evolutivo, de la aparición de complicaciones, de la terapéutica empleada anteriormente y del estado de salud previo del paciente. Además pueden coexistir distintas causas de shock en un mismo paciente, de forma que el cuadro clínico y hemodinámico no sea típico, lo que puede dificultar su interpretación. 
Hay que tener en mente que ningún síntoma o signo es absolutamente  específico de shock. Por ejemplo, no debe excluirse el diagnóstico porque el paciente esté alerta y lúcido o porque un signo determinado como la taquicardia o la hipotensión no esté presente (esta no siempre se asocia a shock ni por el contrario  el shock se asocia siempre a hipotensión). El diagnóstico de shock se basa en la presencia de signos y síntomas de hipoperfusión tisular de diferentes órganos y sistemas como taquicardia, hipotensión (PAM < 70 mmHg), alteración del nivel de conciencia, oliguria, frialdad, livideces cutáneas, etc. A continuación hay que proseguir el proceso diagnóstico para determinar el tipo y la etiología del shock, inicialmente valiéndonos del examen físico y la anamnesis (situación clínica previa, terapia administrada y otros antecedentes de interés) y posteriormente con exploraciones complementarias y una evaluación hemodinámica más precisa. 
La valoración clínica inicial del GC nos permitirá clasificar al shock en uno de los dos grandes grupos, shock con GC elevado o hiperdinámico y shock de bajo GC o hipodinámico. Si el GC está elevado el pulso es amplio con presión diastólica baja, las extremidades están calientes, el relleno capilar es rápido y suele acompañarse de hipertermia aunque en ocasiones existe normo o hipotermia. Estos signos sugieren la existencia de un shock hiperdinámico, habitualmente en relación con un proceso infeccioso, por lo que debemos buscar una focalidad infecciosa. La presencia de leucocitosis o de leucopenia, factores de riesgo como inmunodepresión o cirugía reciente y los antecedentes de clínica infecciosa previa apoyarán el diagnóstico. 
Por el contrario el shock de bajo GC (hipodinámico) se caracteriza por la presencia de un pulso débil o filiforme, palidez y frialdad cutánea, cianosis distal, relleno capilar lento e hipotermia. En este caso debemos buscar a continuación signos que nos indiquen como está la volemia, o dicho de otra forma, si el sistema cardiovascular está suficientemente repleto o no. En el caso afirmativo nos podemos encontrar con un paciente que tiene ingurgitación de las venas yugulares externas, auscultación pulmonar con crepitantes inspiratorios, ruidos cardíacos débiles, en ocasiones con ritmo de galope y signos radiológicos de congestión pulmonar. La presencia de dolor torácico típico, soplos cardíacos, arritmias, antecedentes de cardiopatia, alteraciones en el ECG y los hallazgos en la ecocardiografía nos orientará hacia el diagnóstico de shock cardiogénico. Todos estos signos están ausentes cuando el shock hipodinámico se debe a hipovolemia; entonces la anamnesis y la exploración clínica pueden sugerir una perdida sanguínea (hematemesis, melenas, distensión abdominal, anemia, traumatismo previo con o sin sangrado aparente), o apuntar a una perdida de líquido con signos de deshidratación (vómitos y diarrea, poliuria, balances hídricos negativos, perdida de turgencia de la piel). 
 Con esta aproximación inicial se puede realizar una hipótesis diagnóstica en gran parte de los pacientes con shock, pero tras evaluar clínicamente el GC y el estado de la volemia el diagnóstico inicial puede no ser obvio, como ocurre cuando coexisten varias causas de shock. En otras ocasiones el shock se presenta con características particulares que nos deben hacer pensar en determinadas patologías, así un shock aparentemente hipovolémico que no responde a la reposición de volumen puede ser debido a insuficiencia suprarrenal, a anafilaxia o ser un shock neurogénico. Características hemodinámicas similares a las del shock séptico pueden encontrarse en pacientes con una fístula arteriovenosa, enfermedad de Paget, insuficiencia hepática o con tormenta tiroidea. Y finalmente cuando se sospeche un shock cardiogénico debemos tener en mente que puede tratarse de un taponamiento cardíaco, una pericarditis constrictiva, un tromboembolismo pulmonar, neumotórax a tensión, etc... En estos casos el estudio hemodinámico y la ecocardiografía nos facilitará el diagnostico.