 |
 |
 |
 |
 |
 |
|
|
Capítulo 1.2. Shock | |
|
La monitorización de determinados parámetros hemodinámicos y metabólicos permitirá un adecuado manejo terapeútico, así como detectar y tratar precozmente complicaciones evolutivas. (TABLA IV) El control de la FC debe hacerse mediante monitorización electrocardiográfica contínua, lo que facilitará además la detección de arritmias. La PA debe ser monitorizada de forma invasiva con un catéter arterial, ya que los métodos manuales y mecánicos son menos fiables en los pacientes con inestabilidad hemodinámica y vasoconstricción periférica. Por otra parte para la evaluación y toma de decisiones terapeúticas debe utilizarse la PAM como valor de referencia, pues a diferencia de la PAS, es la misma en todo el árbol arterial, se afecta menos por artefactos de medición y es necesaria para determinar las RVS y RVP. La PVC se mide con un catéter situado en vena cava superior y permite una valoración aproximada del estado de volémia eficaz, cuando es baja sugiere que el GC bajo es debido a hipovolemia. Sin embargo la venoconstricción sistémica que se produce por empleo de fármacos vasoactivos, o de forma refleja en la hipovolemia, puede elevar la PVC y dar cifras normales o casi normales. La PVC se correlaciona con la presión de AD y la presión telediastólica de ventriculo derecho (PTDVD) y cuando está elevada orienta hacia un fallo ventricular derecho o sobrecarga de volumen intravascular. Existen múltiples circunstancias que alteran la relación entre la PVC y la PTDVI, como ocurre en pacientes con fallo cardíaco derecho por hipertensión pulmonar (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión pulmonar primaria, embolismo pulmonar, etc), disfunción valvular derecha o fallo miocárdico derecho (IAM, contusión miocárdica, miocardiopatía). Además, cuando el ventriculo derecho es competente puede soportar el incremento de la precarga que supone el fallo ventricular izquierdo, de forma que la PVC se mantiene en los límites normales mientras el edema pulmonar se establece y se hace clínicamente evidente. Por estas razones la monitorización aislada de la PVC para el control del paciente en shock es poco recomendable en la práctica diaria, empleándose por ello el catéter de arteria pulmonar. El catéter de arteria pulmonar (desarrollado por Swan y Ganz en 1970) permite determinar la PVC, la presión sistólica, diastólica y media de arteria pulmonar, así como evaluar de forma segura la PTDVI midiendo la presión de oclusión o de enclavamiento en arteria pulmonar (POAP). La cateterización de la arteria pulmonar permite diferenciar el edema pulmonar cardiogénico del no cardiogénico y establecer el diagnóstico hemodinámico de embolismo pulmonar masivo, taponamiento cardíaco, pericarditis constrictiva, CIV y fallo de VD, entre otros. Actualmente se dispone de sofisticados catéteres con los que se puede medir además el GC (de forma intermitente o continua), la fracción de eyección del VD y la saturación de O2 de sangre venosa mixta (SvO2) de forma continua. Con los datos obtenidos se pueden calcular otros parámetros fundamentales, como son las RVS, RVP, VO2, DO2, REO2, diferencia arteriovenosa de O2 (DavO2) y fracción de shunt intrapulmonar. Sin embargo el beneficio clínico potencial de estos sofisticados métodos de monitorización dependerá de la capacidad del profesional en colocar y mantener el catéter en la posición adecuada, de la correcta obtención e interpretación de los datos, de la correlación de estos con la información clínica y datos de laboratorio, así como de la integración de toda la información para elaborar un plan terapéutico efectivo. La colocación de un catéter de Foley es esencial en el manejo de los pacientes con shock. Diuresis inferiores a 0.5 ml/Kg/hr nos alertarán sobre una perfusión renal inadecuada, aunque cifras superiores no aseguran que ésta sea normal. La pulsioximetría es un método útil para la monitorización de la saturación arterial de O2 (SaO2) (66), sin embargo, cuando la presión del pulso es excesivamente baja este método no resulta eficaz. La concentración plasmática de ácido láctico ha sido utilizada como marcador de hipoxia global y como indicador de la presencia de metabolismo anaerobio. Sin embargo en los últimos años se ha cuestionado la especificidad como parámetro de hipoxia celular, ya que la hiperlactacidemia puede no deberse al metabolismo anaerobio y por el contrario puede ser normal en situaciones de hipoperfusión tisular. Con todo ello, los niveles plasmáticos de ácido láctico son un buen indicador pronóstico ya que existe una buena correlación entre estos y la mortalidad de los pacientes en shock. También se utilizan para evaluar la respuesta al tratamiento. La tonometría gástrica es una técnica poco invasiva que se utiliza para determinar el pH de la mucosa gástrica (pHi). Cuando éste es bajo indica la existencia de acidosis local secundaria a metabolismo anaerobio por un aporte inadecuado de O2. Precisa la colocación de una sonda nasogástrica que distalmente lleva un balón de silicona permeable al CO2, el cual queda alojado en la cavidad gástrica. Este balón se rellena con suero salino y transcurrido un tiempo el CO2 de la mucosa gástrica se equilibra con el de la solución salina y así su medición nos permite estimar de forma indirecta la PCO2 de la mucosa. El pHi se calcula utilizando la ecuación de Henderson-Hasselbach, asumiendo que la concentración de bicarbonato en la mucosa es igual a la del plasma (67). Un pHi bajo es un indicador de mal pronóstico y se ha correlacionado con el desarrollo de fallo multisistémico en pacientes con shock séptico, incluso en ausencia de acidosis sistémica e hipotensión. Aunque la utilización de la tonometría gástrica se ha generalizado en los últimos años todavía quedan ciertos problemas metodológicos por resolver (68) y en la actualidad se prefiere usar la PCO2 intramucosa más que el pHi como indicador de hipoxia regional. Se están desarrollando también nuevos sistemas para su medición que pretenden obviar algunas de las desventajas de los tonómetros actuales. |
|