5.- VIABILIDAD MIOCARDICA

Estas premisas, permitieron elaborar la hipótesis del miocardio isquémico disfuncionante reversible (94) que puede presentarse en situaciones de hipoperfusión crónica ó aguda transitoria, así surgen los conceptos de "miocardio hibernado" cuando existe un déficit funcional, con integridad estructural, motivado por isquemia crónica del territorio y "miocardio aturdido" cuando la disfunción es secuela de insultos isquémicos previos y transitorios, ej zonas recanalizadas con trombolíticos. Ambas, con frecuencia, concurren en el mismo paciente al coexistir zonas totalmente recanalizadas con otras en las que persiste la isquemia. 

Para que el miocardio se mantenga viable con capacidad contráctil, es preciso que la membrana celular del miocito esté integra y el metabolismo intermediario eficaz.

Cada vez está más claro que las técnicas de revascularización benefician fundamentalmente a los que tienen enfermedad avanzada y mala función ventricular, donde la mortalidad anual alcanza al 15-66% (95) . En este grupo de riesgo, el tratamiento médico no es la mejor elección y por otra parte el transplante cardiaco, tal y como lo conocemos ahora, no es una oferta terapéutica que pueda cubrir las necesidades de la población demandante (el 90% de los candidatos no tendrían donante). Lo mejor debería ser el tratamiento con revascularización quirúrgica, pero la mortalidad perioperatoria, que en algunas series alcanza el 37%, es excesivamente alta y difícilmente soportable para los equipos quirúrgicos en la situación sociocultural actual, por lo tanto, hay que seleccionar a los que de verdad se van a beneficiar de estos tratamientos de revascularización (beneficio real). La clave para una elección correcta es identificar a los que teniendo disfunción ventricular, acrecienten significativamente la capacidad contractil de los segmentos hipo ó disfuncionantes después de la reperfusión. 

De esta forma, el concepto de viabilidad miocárdica se enriquece, no es ya sólo mantener con vida, sino la capacidad de recuperar la contractilidad (la zona epicárdica aunque tiene poco influencia en la contractilidad puede ser de gran importancia para evitar la remodelación del ventrículo). Es muy posible que tras un IAM coexistan áreas de miocardio hibernado y aturdido, lo importante no es discrimimar cuales zonas sino detectar precozmente (antes del alta hospitalaria) la existencia y cuantía de miocardio disfuncionante recuperable . Se estima que el 25-40% de los pacientes con cardiopatía isquémica y disfunción ventricular se podrían beneficiar de revascularización (96) ; existen ya algunas publicaciones que demuestran una disminución de la mortalidad en estos enfermos, con mala FE y miocardio viable, cuando se realiza tratamiento quirúrgico (comparado con el tratamiento médico) (96, 97).
 
5. 1. PRUEBAS DE VIABILIDAD MIOCARDICA
 
Las distintas pruebas que vamos a describir a continuación, se pueden agrupar en 3 grandes apartados que evalúan distintos aspectos de la fisiología cardiaca:

1.- Identificación y análisis de zonas de perfusión disminuida en grado tal que deteriore la función (flujos entre el 40 y 60% de lo normal, deterioros mayores no suelen ser recuperables). En la actualidad las más usadas son los estudios de perfusión miocárdica mediante SPECT y Tl-201, ecocardiografía con contraste y tomografía por emisión de positrones (TEP).

2.- Determinación de la reserva contractil o capacidad de inducir una mejora de la contractilidad en zonas con motilidad anormal en respuesta a estímulos inotrópicos. El test por excelencia es la ecocardiografía-estrés

3.- Análisis del metabolismo miocárdico, sobretodo en relación al balance flujo sanguineo-actividad metabólica. La única prueba disponible es la tomografía por emisión de positrones. 

5. 1. 1. Estudios de perfusión miocárdica . SPECT con Talio-201
 
Como ya vimos anteriormente, la captación miocárdica del radiotrazador es flujo dependiente. En zonas perfundidas pero deficitarias ocurren 2 fenómenos, el talio tarda más en acumularse en el interior celular (captación retardada) y por otro lado, el ya acumulado tarda más en liberarse en su proceso de equilibrio con el resto del sistema. Esto, lo que produce es el fenómeno de redistribución por el cual las zonas de hipocaptación inicial, en las imágenes obtenidas en el primer análisis, experimentan una mejoría ó normalización en los registros diferidos ó tardíos; deducimos que en tales zonas hay un flujo sanguineo miocárdico suficiente para mantener la integridad celular y, por tanto, debemos considerarlas recuperables en su función contractil si mejoramos ó normalizamos la perfusión.
 
De las varias combinaciones posibles en los estudios de perfusión miocárdica con isótopos, se utilizan principalmente dos que vamos a describir con más detenimiento.

a) Valoración en reposo y redistribución (reposo/redistribución). El Tl-201 se administra iv en reposo y la captación miocárdica se evalúa en ese momento y tras 4 horas.

b) Valoración con estrés, redistribución y con reinyección de talio (estrés/redistribución/reinyección). En este caso, la administración del Tl-201 se realiza en el momento de sobrecarga máxima del corazón (esfuerzo físico ó farmacológico (dipiridamol, adenosina, etc.); la captación celular del isótopo se analiza en ese momento, después de 4 horas y por último tras administrar una dosis adicional de talio. De esta forma parece que se obtienen unos resultados globales algo mejores.    

Existen otras posibles combinaciones como reposo/ redistribución a las 18-24h y reposo/ redistribución/ reinyección, pero las más operativas parecen las anteriores. 

Volvemos a insitir que, en este caso, el objetivo de estas pruebas no es inducir isquemia sino ver que zonas con hipoperfusión (en reposo ó con estrés) mejoran después, lo que implica integridad de la estructura celular y una probable recuperabilidad contráctil.

Recientemente se puede cuantificar de una forma más precisa la actividad del talio captado; esta circunstancia ha permitido comprobar que ese contaje residual, de defectos aparentemente irreversibles, es proporcional a la masa de miocitos viables. Aunque no apreciemos redistribución en las imágenes del SPECT, si la cuantificación de dicha actividad residual está por encima de un umbral (aproximadamente el 50% del miocardio sano) significa que el tejido es viable (97, 98).
 
Desde un punto de vista clínico, sendos metaanálisis con 13 trabajos y 378 enfermos en total, nos permiten asegurar la eficacia de los dos métodos principales , arriba señalados; así el VP+ es del 69% y el VP- del 89-92% para identificar segmentos viables con mejoría funcional tras la revascularización (96).
 
Se está trabajando para averiguar la utilidad y rendimiento del Tc-99m MIBI en este aspecto, los resultados son preliminares y no permiten sacar conclusiones.

5. 1. 2. Ecocardiografía de contraste
 
Consiste en la realización de la ecocardiografía con contrastes acústicos inyectados en el arbol coronario ó en raiz de aorta, lo que permite hacer una valoración de la irrigación miocárdica sobretodo de los segmentos disfuncionantes. Su utilización es limitada y prácticamente es una técnica de investigación (99) . Con la información disponible, este test podría predecir la recuperabilidad de la función con un VP+ entre el 60 y 90% y un VP- entre el 60 y 95%. Cuando se compara con las pruebas más difundidas parece tener más potencia pronóstica que el SPECT-Tl-201 y menos que la ecocardiografía-estres con dobutamina (100, 101).
 
Hay que señalar como limitación importante, que en ocasiones la pared posterior del corazón no se puede visualizar bien, debido a la atenuación provocada por la presencia de contraste en la cavidad ventricular. 

En poco tiempo dispondremos de contrastes sónicos que se puedan administrar intravenosamente para lo cual, tendrán que atravesar la circulación pulmonar en concentración suficiente para opacificar el miocardio. Se está trabajando muy activamente con dodecafluoropentano (líquido a temperatura ambiente que se convierte en gas con miocroburbujas a temperatura corporal) que cumple estos requisitos.

5. 1. 3. Ecocardiografía-estrés
 
Este grupo de pruebas evalúan principalmente la reserva contráctil de los segmentos miocárdicos disfuncionantes. La mayoría de los estudios han utilizado el estrés farmacológico con dobutamina; aquí, no se pretende inducir isquemia sino producir un estímulo inotrópico suficiente para mejorar la contractilidad pero que no produzca un aumento del consumo de oxígeno, tal que, provoque mayor disfunción contractil; para ello se usan dosis bajas de dobutamina (hasta un máximo de 5 microgr/Kg/min).
 
Se ha comprobado que el deterioro de la motilidad de la pared del corazón, tras el insulto isquémico, disminuye con el paso del tiempo. Hasta un 37% de los segmentos aquinéticos mejoran espontaneamente al mes del IAM y en clínica se ha demostrado que aproximadamente el 50% de los enfermos con FE deprimida experimentan una significativa mejoría al administrar dobutamina (102, 103); esto, como comentamos antes, es debido a la presencia de miocardio hipoperfundido (hibernado) ó alterado a consecuencia de la revascularización (aturdido) y ha sido la base para el desarrollo conceptual de la reserva contráctil. 
 
En la práctica la prueba consiste en analizar mediante ecocardiografía (transtorácica ó transesofágica) la motilidad del corazón por segmentos ya estandarizados, los anormales se catalogan de hipoquinéticos (motilidad y engrosamiento sistólico disminuidos), aquinéticos (sin motilidad ni engrosamiento) ó disquinéticos (motilidad paradójica). Si después de administrar dobutamina se observa una normalización de la motilidad se concluye que los segmentos son viables y recuperables al revascularizar.
 En la tabla 9 se muestran los resultados de varios estudios recientes (104, 103, 105, 106, 107) ; el VP+, para la recuperabilidad de los segmentos disfuncionantes después de revascuarizar, es bastante bueno (sobre el 80%). Estos datos se confirman con un metaanálisis, recientemente publicado, con 15 estudios diferentes englobando a 402 enfermos donde el VP+ es del 83% y el VP- del 81% (96). Estas buenas expectativas en parte son debidas al tratamiento informático actual de las imágenes que facilita la comparación y estudio de los segmentos ecográficos.

5. 1. 4. Comparación entre estudios de perfusión con SPECT-Tl y Ecografía-dobutamina
 
En los pocos estudios comparativos de ambas técnicas (107, 108, 109) , se ha podido apreciar que con el SPECT-Tl se detectan más territorios teóricamente viables (mayor sensibilidad), pero es la ecografía con dobutamina la que señala mejor los territorios realmente mejoran la contractilidad al revascularizar. Al parecer, los mecanismos celulares responsables de la respuesta inotrópica con dobutamina requieren una mayor integridad funcional que la necesaria para la captación tardía de talio, lo que aseguraría mejor su viabilidad; tambien es posible que con las técnicas de perfusión miocárdica se identifiquen zonas ó islotes viables pero inútiles desde el punto de vista de la contractilidad ulterior. Todo lo anterior indica que el VP+ con la ecocardiografía estrés es algo mejor y ha colocado a esta técnica como la de elección, siempre que la ventana acústica sea adecuada, lo que no sucede en el 10-20% de los enfermos candidatos. Recientemente se han observado algunos casos de reinfarto durante la administración de la dobutamina, evento no imprevisible habida cuenta del tipo de enfermos candidatos, lo que ha llevado a que algún autor recuerde la necesidad de mantener las precauciones necesarias durante su desarrollo (110)

5. 1. 5. Tomografía por emisión de Positrones
 
Es una técnica nueva, muy poco difundida aún, que precisa de un soporte tecnológico costoso. Son muy pocos los equipos disponibles en España. Sin embargo, es la prueba que mejor evalúa teóricamente la perfusión y viabilidad miocárdicas. En 2 meta-análisis recientes (95, 111) el VP+ ronda el 80% y el VP- el 83%.
 
Se caracteriza porque los radiotrazadores empleados emiten positrones, lo que permite un mejor análisis cuantitativo de la actividad e imágenes de mayor resolución al evitar los procesos de atenuación característicos del SPECT.
Se puede estudiar de forma precisa la perfusión miocárdica, calculando el flujo sanguineo en ml/100 gr de miocardio/minuto, y el metabolismo celular. Su gran aportación actual, se debe a la facultad de evaluar simultáneamente flujo y metabolismo, así flujos bajos y metabolismo conservado indica tejido viable, posiblemente miocardio hibernado. Es preciso utilizar unos radiotrazadores para la perfusión y otros para estudiar el metabolismo miocárdico; entre los primeros podemos señalar al Amonio-N13, Rubidio-82, Agua-O15 y Piruvaldehido-Cu62; para la segunda función se utilizan distintos readiofármacos según el tipo de metabolismo a estudiar, la mayor experiencia se tiene con el Fluor-deoxiglucosa marcada con F18 (FDG), este analiza el metabolismo de la glucosa con la premisa de que el miocardio isquémico utiliza más glucosa que acidos grasos (95, 112) . Sin embargo otros autores discrepan de las bases teóricas del análisis del metabolismo de la glucosa (113) y se inclinan más por el estudio del metabolismo oxidativo ó del oxígeno con trazadores como el acetato-C11, palmitato-C11, Oxígeno-O15, Fluorinisonidazol-F18, etc. De cualquier forma podemos considerar esta técnica como casi experimental aunque con un enorme potencial.