4. FORMAS CLÍNICAS DE INSUFICIENCIA CARDÍACA

En cualquier caso puede haber predominio de los signos clínicos secundarios al fallo de una parte del corazón (la disnea en la insuficiencia cardíaca izquierda) o situaciones clínicas muy agudas que provoquen una insuficiencia cardíaca anterograda casi pura (IAM masivo).

Las clasificaciones más usuales son:

4.1. INSUFICIENCIA CARDÍACA CON GASTO ELEVADO O GASTO BAJO

En la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca el gasto está disminuido o al menos no es capaz de elevarse durante el ejercicio. Esto suele ser así cuando la insuficiencia cardíaca es secundaria a isquemia, HTA, miocardiopatías o enfermedades valvulares.

Sin embargo en la insuficiencia cardíaca con hipertiroidismo, anemia, fístulas arteriovenosas, Beri-beri y Paget el gasto cardíaco tiende a estar elevado.

Minimiza el valor de esta clasificación el hecho de que el diagnóstico se efectúa por la clínica y no por el valor absoluto del del gasto.

4.2. INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA Y CRÓNICA

Un IAM o una rotura valvular serían causas típicas de insuficiencia cardíaca aguda, mientras que la crónica suele tener su origen en miocardiopatía o valvulopatía reumática. Muchas veces sólo se diferencian, dependiendo del tiempo necesario para establecer mecanismos de compensación y otras veces el tratamiento instaurado es capaz de enmascarar las manifestaciones de insuficiencia cardíaca crónica hasta que un evento como una arritmia o una infección desencadena una insuficiencia cardíaca aguda.

4.3. INSUFICIENCIA CARDÍACA ANTEROGRADA Y RETROGRADA

Es vieja la controversia sobre los mecanismos responsables de las manifestaciones clínicas de la insuficiencia cardíaca. Es decir si se debe a:

- Insuficiencia cardíaca retrograda: El ventrículo no es capaz de impulsar la sangre suficiente con el consiguiente aumento de presiones y volúmenes por detrás de el, siendo la retención de Na y agua el resultado del aumento de las presiones capilar y venosa y la mayor reabsorción tubular de Na.

- Insuficiencia cardíaca anterograda: La incapacidad ventricular resulta en el paso de una cantidad de sangre inadecuada al sistema arterial y la retención de Na y agua se debería a la disminución de la perfusión renal y al aumento de la reabsorción tubular. En la actualidad parece una cuestión superada ya que ambos mecanismos actúan, en grado variable en los pacientes con insuficiencia cardíaca.

4.4. INSUFICIENCIA CARDÍACA IZQUIERDA Y DERECHA

La mayoría de los síntomas van a depender de la acumulación de líquido por detrás de uno de los ventrículos. En la izquierda habrá congestión pulmonar con la consiguiente disnea y en la derecha la congestión venosa es sistémica, con el resultado de edemas.

La interdependencia ventricular (fibras musculares que se continúan) y el hecho de tener un tabique y un pericardio común, hace que acaben imbrincándose.

4.5. INSUFICIENCIA CARDÍACA SISTÓLICA Y DIASTÓLICA

En la insuficiencia sistólica predomina la incapacidad del ventrículo para mover suficiente cantidad de sangre (es decir la disminución del volumen latido y la elevación del volumen telediastólico), mientras que en la diastólica la incapacidad es la de relajarse y llenarse normalmente.

La fibrosis (hipertrofia, remodelado) es la causa más importante de insuficiencia diastólica ⁶, aunque también puede darse por aumento de las presiones de llenado (insuficiencia aórtica o mitral) o compresión extrínseca del ventrículo (taponamiento).

En cualquier caso la más frecuente es la insuficiencia cardíaca mixta, causada por arteriosclerosis coronaria que origina por un lado pérdida de tejido contráctil (insuficiencia cardíaca sistólica) y por otro disminución de distensibilidad por fibrosis (insuficiencia cardíaca diastólica).