8. LABORATORIO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Debido a que la bacteriemia de la endocarditis es contínua, no existen ventajas al obtener cultivos en determinado momento o con cierta temperatura corporal. La sangre arterial no ofrece ventaja alguna sobre la sangre venosa del brazo ¹¹¹.

Los cultivos deben de espaciarse al menos 30 minutos para comprobar que la bacteriemia ha sido continúa. Con dos hemocultivos se aísla el agente etiológico en el 90% de los casos. En los casos subagudos se recomienda obtener tres hemocultivos al menos con una hora de diferencia. Es prudente, según sea el estado clínico del paciente, retrasar el tratamiento para aumentar las posibilidades de obtener un resultado positivo. En los casos agudos no debe retrasarse durante más de 2 ó 3 horas mientras se obtienen las muestras para el cultivo. De cada venopunción sólo debe tomarse una muestra para hemocultivo, que deberá constar de 10 ml por cultivo y diluirse diez veces en medio para cultivo utilizando tanto la técnica aeróbica como la anaeróbica. El número de cultivos positivos aumenta si se mantiene bajo observación durante tres o cuatro semanas, efectuando tinciones periódicas de Gram y subcultivos.

Bacterias intraleucocitarias se visualizan hasta en el 50% de casos, puede ser de ayuda en los casos de endocarditis con cultivos negativos o cuando los pacientes han recibido antibióticos ^{112, 113}.

El ácido teicoico es el principal constituyente de la pared celular del estafilococo, detectandose hasta en el 95% de los pacientes con endocarditis por Staphylococcus aureus, anticuerpos anti-ácido teicoico, aunque con un 10% de falsos positivos ¹¹³. Un título de anticuerpos de 1:4 o más es indicativo de enfermedad estafilocócica diseminada (endocarditis, múltiples abscesos metastásicos u osteomielitis hematógena) ^{10, 15, 114}.

Otros datos de laboratorio incluyen: anemia normocítica normocroma en el 70-90% de los casos de endocarditis subaguda, puede haber leucocitosis con desviación izquierda, la leucopenia (5-15%) generalmente se asocia con esplenomegalia ¹⁰, también se observa trombocitopenia en el 5-15% de los casos ¹⁰. La velocidad de sedimentación globular casi siempre se encuentra acelerada con excepción de los pacientes con fallo renal, insuficiencia cardiaca congestiva o coagulación intravascular diseminada ¹⁰. En el 40-50% de los pacientes se observa factor reumatoide positivo durante tres a seis semanas ⁸⁴. Se puede observar hipergammaglobulinemia en el 20-30% de los casos ¹¹⁵ y puede acompañarse de plasmocitosis en el aspirado de médula ósea ¹⁰.

En la endocarditis por C. burnetti, C. psittaci y Brucella, las pruebas serológicas para estos organismos son positivas, pero no son diagnósticas de endocarditis.

El examen general de orina suele ser anormal, con hematuria microscópica y proteinuria y leucocituria microscópica secundarias a microembolias, o hematuria macroscópica debida a un infarto de origen embólico. La glomerulonefritis es una complicación frecuente de la endocarditis, que puede dar lugar a la aparición de cilindros de hematíes, cilindros de leucocitos y proteinuria en la orina. La reducción del complemento sérico es paralela a la frecuencia de función renal anormal, especialmente la producida por glomerulonefritis difusa ¹⁹.

La ecocardiografía tiene como finalidad documentar la presencia de vegetaciones, diagnosticar las complicaciones intracardiacas estructurales y valorar la repercusión hemodinámica de las lesiones valvulares ²⁵. Está considerada como el método más sensible para detectar vegetaciones en la endocarditis, sin embargo, el significado clínico independiente de estos hallazgos continúa siendo controvertido ¹¹⁶.

Las vegetaciones se describen ecográficamente   (figura 2) como masas que oscilan rápidamente, adheridas o reemplazando el tejido valvular normal; en la endocarditis aguda, las vegetaciones típicamente aparecen flexibles y friables, cuando son crónicas o están curadas las vegetaciones son más ecodensas y fijas; y los abscesos como una cavidad ecolucente dentro del anillo valvular o adyacente a estructuras miocárdicas en el lugar de la infección valvular y , cuando es en el miocardio se define como una región de ecodensidad reducida en la ecocardiografía. Cuando una de estas cavidades se comunica con un espacio intravascular, se ha llamado aneurisma micótico o pseudoaneurísma (abscesos comunicados) ³⁸.

Habitualmente no es posible visualizar las vegetaciones hasta pasadas las dos primeras semanas, pero una vez que se visualicen permanecen sin cambios en su tamaño durante el tratamiento y continua igual incluso meses después del tratamiento exitoso. Aunque el proceso de curación se asocia a un incremento en la densidad de la vegetación y disminución del tamaño ⁷⁴.

Además la ecocardiografía proporciona información sumamente útil sobre el grado de destrucción valvular y sus efectos hemodinámicos (estudios con Doppler) , así como sobre la presencia de abscesos miocárdicos o del anillo valvular y de aneurismas del seno de Valsalva ¹¹⁷ (figura 3). Los estudios ecocardiográficos seriados ayudan a tomar decisiones respecto a la cirugía.

Las vegetaciones pueden afectar a la valva anterior o posterior, de la válvula mitral, pero ocurren más frecuentemente sobre la superficie auricular. Ecográficamente las vegetaciones aórticas aparecen como masas o agrupaciones de ecos que afectan a la superficie ventricular de las valvas (figura 4), pudiendo ser grandes o pequeñas, fijas o móviles y con apariencia vellosa o peluda; cuando son grandes pueden prolapsar en el tracto de salida del ventrículo izquierdo durante la diástole y hacia la aorta ascendente durante la sístole. Las vegetaciones en la válvula tricúspide generalmente son grandes, produciendo masas de ecos sobre la superficie ventricular (figura 5), tendiendo a ser mayores y más excrecentes que las lesiones del lado izquierdo, describiendose como gruesas y velludas ³⁸. La válvula pulmonar es la menos afectada, ocurre fundamentalmente en pacientes con cardiopatías congénitas, morfológicamente las vegetaciones son masa de ecos adheridos a las valvas de aspecto globular, o vellosos y móviles ³⁸.

Las vegetaciones sobre válvulas protésicas son más difíciles de detectar que las que afectan a las válvulas nativas, la infección aparece en el área perivalvular y en el sitio de inserción del anillo, el crecimiento de las masa pueden interferir la movilidad de los discos ³⁸. Algunos autores relacionán el tamaño y la motilidad de las vegetaciones, con la aparición de fenómenos embólicos y con el pronóstico. Otros autores niegan la existencia de esta relación. Sin embargo, parece posible que las vegetaciones que midan 10 mm o más, tengan mayor riesgo de embolias. Mügge y colaboradores encontraron que pacientes con vegetaciones de más de 10 mm de diámetro, tenían mayor incidencia de eventos embólicos que aquellos con vegetaciones menores de 10 mm (46,5%-19%), sobre todo, en pacientes con endocarditis sobre válvula mitral ⁷⁴. Por otra parte, las vegetaciones sobre la válvula mitral se asocian con más frecuencia a fenómenos embólicos que las vegetaciones sobre válvulas aórticas (95%-25%), siendo el embolismo uno de los mayores factores de riesgo de mortalidad ^{74, 81}.

En la ecocardiografía transtorácica (ETT) se visualiza la vegetación hasta en el 80% de los casos, pero su sensibilidad varia del 41-78% ¹¹⁷. Las vegetaciones mayores de 5 mm de diámetro se detectan de forma bastante fiable y no se observan las que miden menos de 3 mm. En la endocarditis protésica la ETT resulta de poca utilidad ya que la infección suele asentar en el anillo y por tanto no es detectable. Por otra parte, las reverberaciones y artefactos secundarios a los componentes protésicos impiden diferenciar con nitidez las vegetaciones.

La Ecografía transesofágica (ETE) es indispensable en el diagnóstico y manejo de la endocarditis infecciosa conocida o sospechada, representa un avance en la evaluación del paciente con endocarditis y aumenta la sensibilidad de la técnica transtorácica, por la mejor calidad de imagen y capacidad de resolución, en la identificación de vegetaciones y complicaciones asociadas a endocarditis. La ETE se ha demostrado superior que la ETT en la detección de vegetaciones pequeñas de 2-5 mm (hasta el 90%), y es significativamente más sensible en la detección de abscesos intracardiacos (hasta el 87%) y vegetaciones sobre válvulas protésicas ³⁸. Esto es debido a la proximidad del transductor a las estructuras intracardiacas y al uso de transductores de alta frecuencia, dando imágenes de alta resolución.

Aunque una ETE negativa no excluye una endocarditis ^{118, 119, 120}, un estudio reciente afirma, que en pacientes sin prótesis valvulares, una ETE negativa, prácticamente, excluye el diagnóstico de endocarditis y en pacientes con válvula protésica, una ETE negativa disminuye significativamente la posibilidad de endocarditis, aunque no la anula totalmente ¹²¹.

La radiografía de tórax, puede ser normal o puede mostrar una insuficiencia cardíaca congestiva u otras manifestaciones de valvulopatía. La aparición de moteados pequeños y múltiples pueden ser debidos a una embolia pulmonar séptica, procedente de vegetaciones de la válvula tricúspide.

Las alteraciones en el Electrocardiograma (ECG) son las propias de la cardiopatía de base, si esta existe. El ECG, en la endocarditis, es uno de los pocos indicadores de extensión de un absceso miocárdico (particularmente del septo interventricular). En la endocarditis de la válvula aórtica, un intervalo P-R persistentemente prolongado, indica la posibilidad de que exista un absceso en el anillo valvular, que afecte al sistema de conducción^{122, 123}, pudiendo progresar hacia un bloqueo A-V completo, requiriendo intervención quirúrgica ¹²⁴.

El cateterismo en la endocarditis se reserva para pacientes que requieran intervención quirúrgica, puede detectar anomalías anatómicas, como lesiones valvulares, defectos congénitos, coronariopatías, hipertrofia ventricular asimétrica, coartación de aorta o un aneurisma micótico, que proporciona gran ayuda al cirujano. El potencial riesgo de desprendimiento de fragmentos de vegetaciones, puede disminuirse inyectando el contraste a baja presión ¹²⁵.