4. MANEJO CLINICO

4. 1. DIAGNOSTICO

Para un diagnóstico correcto es importante seguir los siguientes pasos: a) Hacer la historia clínica y examen físico del paciente. b) relacionar los hallazgos electrocardiográficos con las bases fisiopatológicas de la TRI, c) evaluar el ECG de doce derivaciones en taquicardia y ritmo sinusal y d)analizar la respuesta del masaje del seno carotídeo durante la taquicardia.

En la taquicardia por reentrada intranodal el paciente puede referir una sensación de latido de gran intensidad en el cuello que se explica por la contracción cardiaca fuerte que se produce con la activación simultanea de aurícula y ventrículo (algunos autores le llaman signo de la rana). El pulso es regular y saltón se observa latido en las venas del cuello, y la presión arterial puede estar disminuida pero constante (40).

Electrocardiograma.

Forma tipica: Conducción anterógrada por la vía lenta. Como consecuencia, la activación es simultanea en la aurícula y ventrículo. En el ECG se observa el patrón de TRI típica, la onda P aparece retrógrada oculta en el complejo QRS, ó al final del mismo. La imagen generada simula una r terminal en V1 y s terminal en derivaciones  II, III, y AVF. Es importante insistir en que la onda p sigue inmediatamente al QRS sin intervalo alguno (fig 5). En algunas ocasiones la onda P se puede encontrar totalmente oculta en el QRS e incluso precederlo.

El intervalo entre el final del QRS hasta la onda P retrógrada debe ser menor de 140 milisegundos. Este dato es importante para el diagnóstico diferencial con las taquicardias con vías accesorias  auriculoventriculares en las que dicho intervalo es mayor.

En ninguna de las formas se observa onda P negativa en I y AVL porque esto implicaría la existencia de una vía izquierda.

Forma atípica: En este caso la conducción anterógrada se hace por la vía rápida, la activación ocurre antes en el ventrículo y la onda P no se enmascara en el complejo QRS. El intervalo RP es igual ó mayor al PR. La onda P es negativa en las derivaciones II, III y AVF.

4. 2. TRATAMIENTO

El tratamiento del evento arrítmico precisa de un  personal suficientemente cualificado y de unos recursos materiales imprescindibles (Monitor desfibrilador, medicación adecuada y capacidad de RCP avanzada).
Ante todo enfermo con TRI hay que evaluar el estado hemodinámico y realizar ECG de 12.

Si el paciente presenta un estado hemodinámico inestable, la pauta de tratamiento a seguir es: 1) Cardioversión eléctrica sincronizada con 100, 200, 300 julios.2) ECG post cardioversión.3) Comparar los dos ECG para entender el tipo de taquicardia.

Si el paciente presenta un estado hemodinámico estable el protocolo terapéutico recomendado es: 1) Estimulación vagal y si no hay cambio en la taquicardia. 2) Adenosina: bolo intravenoso de 6 mgr. que se puede repetir, en caso necesario, al minuto. Si no cede aumentar a 12 mg.iv. 3)Si no responde, realizar cardioversión sicronizada con 100, 200, 300 julios. Normalmente el paciente pasa a ritmo sinusal al primer choque eléctrico. 4) Comparar el ECG de la taquicardia con el realizado después de la cardioversión.

En caso de no disponer de Adenosina podemos recurrir a los siguientes antiarrítmicos: a) Adenosina trifosfato (ATP), 3 mg.iv. y seguir, si fuera necesario, con bolos hasta los 20 mg. con intervalos de 1 minuto.b) Verapamil, 10 mg iv. Administrados durante 3 minutos como mínimo. La dosis se reduce a 5 mg si el paciente está hipotenso o si ha recibido betabloqueantes.