5. ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO

El estudio electrofisiológico (EEF) se realiza en la misma sesión en la que se realiza la  ablación. Todos los fármacos antiarrítmicos deben retirarse varios días antes con el fin de que no se alteren los parámetros  relacionados con la conducción. Habitualmente no es necesario hacer sedación pero si fuera necesario se pueden usar midazolam y propofol. 

Se utilizan dos catéteres tetrapolares introducidos por la vena femoral con los que se estimula y registra en las distintas zonas de interés para el estudio de la taquicardia. La exploración del seno coronario, con el catéter dirigible o con otro colocado a través de yugular interna, puede servir para: a) Diagnosticar otras posibles taquicardias ortodrómicas por vias accesorias  que podrían ser coexistentes en el mismo paciente, b) el mapeo topográfico de la región posteroinferior en la ablación selectiva de la vía lenta y c) identificar al paciente con alto riesgo de bloqueo AV en caso de realizar ablación de la vía rápida.

Una vez introducidos los electrocatéteres, se administrará un bolo de heparina sódica (2000 a 5000 u.) seguido de 1000 unidades cada hora.  

Es necesario tener acceso a las doce derivaciones del ECG para no perder información que pudiera ser clave en el diagnóstico de la taquicardia. Es preciso almacenar los registros en papel y disco óptico para su estudio más detenido. La recogida de las señales intracavitarias debe ser fiable y su filtrado adecuado.
 
5.1. EEF DEL NODO AV. METODOLOGIA

En todos los EEF, básicamente, se emplean dos técnicas: a)estimulaciones continuas con aumento paulatino de la frecuencia (“pacing” decremental) y b) técnica del extraestímulo, que consiste en mandar 1-3 estímulos programados, con acoplamiento decreciente hasta el periodo refractario, sobre el ritmo propio del paciente ó sobre trenes de 8 estímulos previos a frecuencia programable. A la vez, es preciso registrar el comportamiento electrofiológico inducido en las distintas estructuras analizadas. 

A continuación se exponen los hallazgos más significativos que se pueden encontrar en el nodo AV en respuesta a las técnicas de un EEF.
 
5. 1. 1. “Pacing” decremental en aurícula

Normalmente, este modo de estimulación, prolonga el intervalo AH hasta que se produce el bloqueo anterógrado. De manera alternativa podemos poner en evidencia la existencia de una doble conducción anterógrada, en tal caso, la prolongación gradual del intervalo AH experimenta un súbito aumento(más de 50 msg), expresión de que la conducción se ha interrumpido por la vía rápida y continuado por la lenta. Este es el momento en que se puede iniciar la taquicardia por reentrada intranodal.

5. 1. 2. “Pacing” decremental en ventrículo

Podemos observar tres tipos de respuesta. La respuesta más frecuente  es la ausencia de conducción decremental por la vía rápida hasta que se produce un bloqueo VA 2:1. El segundo patrón visto consiste en un cambio de la conducción, de la vía rápida  hacia la vía lenta, con un aumento brusco del intervalo VA hasta que ocurre el bloqueo. El tercer tipo de respuesta implica una conducción predominante por la vía lenta, y se presenta en la TRI atípica, en esta caso no ocurre conducción por la rápida a menos que administre una perfusión de isoproterenol.

En ocasiones no hay ningún tipo de conducción ventriculo-auricular, en tales circunstancias, una perfusión de isoproterenol puede permitir que se produzca.

5. 1. 3. Estimulación auricular programada.
 
Se hace desde el catéter en la aurícula derecha alta mediante  extraestímulos, acoplados a trenes de seis u ocho estímulos (“pacing”), con una pauta decremental de 10 mseg. hasta llegar al periodo refractario. Podemos observar tres tipos de respuestas, correspondientes a las curvas de conduccción nodal (H1-H2): 1) Curva discontinua asociada con el inicio de una reentrada intranodal. Es la más frecuente, indica que se ha producido  un cambio en la vía que conduce el estímulo (desde la vía rápida a la lenta), se requiere que exista una marcada disparidad entre los periodos refractarios de las dos vías. La típica curva de conducción discontinua no está presente en la TRI atípica, porque habitualmente el periodo refractario de la vía rápida es más corto que el de la lenta. 2) Curva de conducción continua asociada con el inicio de la TRI. Aunque no se observa una discontinuidad en los intervalos H1-H2, en un momento crítico de la estimulación auricular se produce la taquicardia, implica que los tiempos de conducción de ambas vías son similares, no obstante el periodo refractario de la vía rápida es más largo que el de la lenta y permite la reentrada. 3) Curva de conducción continua sin que se inicie la reentrada intranodal. Es la respuesta menos frecuente, indica que, con la estimulación programada auricular, no se llega al periodo refractario de la vía rápida, ó si se llega, el intervalo resultante H1-H2 no es lo suficientemente largo para que permita que la vía rápida recuperada de su periodo refractario inicie la TRI.

5. 1. 4. Estimulación ventricular programada

Se hace desde el ápex del ventrículo derecho. Básicamente se producen dos respuestas: 1) Prolongación progresiva de la conducción VA por el sistema específico, es la más frecuente. 2) Prolongación brusca del intervalo VA por un cambio de la conducción, inicialmente va por la vía rápida y pasa, súbitamente, a la vía lenta.

5. 1. 5. Diagnóstico de doble vía nodal

Se considera que un paciente presenta doble vía intranodal anterógrada cuando, durante la estimulación auricular con un extraestímulo, aparece un incremento  súbito igual o mayor  de 50 mseg (intervalo A2-H2) al disminuir en 10 mseg en el intervalo de acoplamiento del extraestímulo. Este salto brusco en la conducción se produce porque el estímulo alcanza la vía rápida en periodo refractario y sólo puede proseguir por la vía lenta, con el correspondiente retraso, hacia el His y ventrículo. A veces la presencia del salto en la conducción nodal se acompaña de ecos intranodales y taquicardia.

No sólo la conducción AV está desdoblada en vías lenta y rápida, también la lenta puede estar, a su vez, desdoblada. La TRI lenta-lenta se caracteriza porque la reentrada se realiza por una doble vía lenta. 

5. 2. DIAGNOSTICO EEF DE LA TRI

5. 2. 1. Criterios diagnósticos durante la TRI

 Una vez inducida la taquicardia por cualquiera de las técnicas descritas, hay que diagnosticarla con precisión. La TRI se caracteriza por ser intranodal, sin participación de las aurícula ni ventrículos, y porque no hay vías accesorias implicadas, por lo tanto debe cumplir los siguientes criterios: 

1) El electrograma auricular retrógrado durante la taquicardia en las derivaciones del His y seno coronario proximal se inscribe dentro del QRS (fig.6).

2) Con la estimulación ventricular se comprueba una secuencia de activación retrógrada atrial concéntrica e igual a la registrada durante la taquicardia.

3) Con extraestímulos ventriculares se puede capturar el ventrículo sin que se modifique la taquicardia.

4) Con extraestímulos auriculares se puede capturar la aurícula sin que se modifique la taquicardia.

5) La presencia de bloqueo AV durante la taquicardia evidencia la ausencia de participación de los ventrículos en el circuito (fig. 7). 

En este tipo de taquicardia el ventrículo es participante pasivo, por lo que no es necesario para la generación  y mantenimiento de la misma. Con estimulación en aurícula  y ventrículo se puede observar la posibilidad de disociar la actividad eléctrica de la aurícula, His y ventrículo.

 Para hacer el diagnóstico diferencial con otras taquicardias, son útiles los siguientes criterios: a) La taquicardia termina espontaneamente con un bloqueo anterógrado del nodo AV, b) a diferencia de la taquicardia auricular, la activación auricular es idéntica tanto durante la taquicardia como en la estimulación ventricular, c) la imposibilidad de preexcitar la aurícula con el estímulo ventricular, cuando el His está en periodo refractario, descarta una vía accesoria y d) el intervalo ventrículo auricular es mínimo durante la TRI típica, sin embargo en una taquicardia por reentrada AV por vía accesoria debe ser mayor de 60 mseg. y, si medimos desde el ventrículo derecho hasta la aurícula derecha alta, mayor de 95 mseg.

5. 2. 2. Importancia de la forma de iniciación 

La forma típica de TRI se inicia, habitualmente, con estimulación auricular que bloquea en algún momento la conducción anterógrada de la vía rápida continuando la conducción por la vía más lenta, lo cual permite la recuperación de la primera para la conducción retrógrada cerrando así el circuito e iniciando la taquicardia. En alguna ocasión pueden ser necesarios hasta tres extraestímulos acoplados para conseguir el bloqueo unidireccional de la vía rápida debido al corto periodo refractario que a veces presenta. Es raro que una estimulación ventricular inicie una TRI típica. Por el contrario, la TRI atípica sí puede ser iniciada por estimulación ventricular programada o con “pacing” ventricular decremental.

El isoproterenol en perfusión se usa para la inducción de la taquicardia a razón de  1 a 2 mcg./minuto y tiene como efecto el aumento de la conducción anterógrada por la vía lenta y retrógrada por la vía rápida.

5. 2. 3. Diagnóstico diferencial con la taquicardia permanente de la unión.

La taquicardia reciprocante permanente de la unión se caracteriza por presentar un intervalo RP’ prolongado con ondas P negativas en las derivaciones II,III, AVF y precordiales izquierdas. Aparece frecuentemente en niños y tiende a ser incesante, sólo hay ritmo sinusal en breves periodos. No es raro que  produzca miocardiopatía. 

El sustrato es una vía accesoria,  de conducción lenta en sentido retrógrado, localizada en la región posteroseptal. Se trata, por tanto, de una reentrada que conduce hacia delante por el nodo AV y retrógradamente  por la vía accesoria.