6. ABLACION CON RADIOFRECUENCIA

6. 1. ABLACION DE LA VIA LENTA

El objetivo del procedimiento es la eliminación de la conducción anterógrada por la vía lenta y, por tanto, de la induciblidad de taquicardia, incluso con perfusión de isoproterenol.

En principio es necesario hacer tres consideraciones:
1.- En  general es una técnica más fácil que la ablación de la vía rápida.
2.- Tiene la ventaja de presentar un marcador importante de eficacia, durante su aplicación, que es la presencia de ritmo nodal.
3.- La probabilidad de producir bloqueo A-V es menor por la diferente posición anatómica de ambas vías.

Técnica: Se ha propuesto una aproximación anatómica simplificada.  El catéter de ablación se sitúa en primer lugar en la región del His, posteriormente se curva la punta dirigible y se retira suavemente hacia la región posteroinferior mapeando el anillo septal en una posición adyacente al seno coronario, en el electrograma ha de registrarse  una aurícula muy pequeña (relación de aurícula y ventrículo de 1:10) (fig 8)(3). La aplicación de radiofrecuencia se programa a 60 grados centígrados durante 60 segundos. Con sólo una aplicación se puede, en ocasiones, dar por terminado el procedimiento. Si es eficaz, probablemente se observará un ritmo nodal (fig. 9) y no será posible la inducibilidad de taquicardia con perfusión de isoproterenol. 

Aunque la localización de la vía lenta es adyacente al seno coronario y es menos probable provocar el bloqueo A-V, no implica que sea fácil porque en ocasiones hay que mapear zonas en posición medial y anterior más cercanas al nodo compacto y haz de His. En casos complejos hay que recurrir a técnicas más complejas que engloban criterios anatómicos y electrocardiográficos (27); el anillo tricuspídeo, que se extiende desde el seno coronario hasta el haz de His, se divide en tres zonas :Posterior (P), medial (M) y anterosuperior (A), y cada una de ellas se divide en 2 por lo que resultan seis (P1, P2, M1, M2, A1, A2). El mapeo comienza en la zona P, si se fracasa se lleva a la zona M y posteriormente a la zona A. 

Antes de aplicar la radiofrecuencia hay que asegurar un buen contacto del extremo del catéter con el tejido.  Los electrogramas deben ser siempre estables y las mediciones de la impedancia eléctrica bajas. Es obligado observar por radioscopia el movimiento sincrónico de la punta del catéter con la válvula tricúspide durante  la contracción ventricular. Aunque la potencia aplicada oscila entre 15 y 40 wats, cuando se está cerca del nodo compacto se recomienda hacer las aplicaciones entre 8 y 10 wats. La presencia de ritmo nodal indica eficacia de la ablación. 

Antes de dar por concluida la sesión, es obligado practicar estimulación auricular con perfusión de isoproterenol con un nivel similar al que previamente se tuvo en el protocolo de inducción, de 2-4 mg/min.

Se han descrito potenciales de activación de la vía lenta y, durante un tiempo, se los consideró requisito para encontrar la localización idónea de la ablación. En la actualidad ha disminuido su relevancia porque se han encontrado potenciales de distinta naturaleza en la zona donde se consigue abolir la conducción de la vía lenta. Se han registrado potenciales abruptos de alta frecuencia en la zona del ostium del seno coronario (25) y potenciales lentos uni o bifásicos en zonas medioseptales (26) sin que esté, del todo claro, su significado.

El riesgo de bloqueo A-V cuando se actúa sobre la vía lenta oscila entre el 1 y 2%. Las recidivas se producen en un porcentaje de pacientes inferior al 5 % y siempre antes de los 3 meses (3, 26, 27).

6. 2. ABLACION DE LA VIA RAPIDA

El objetivo del procedimiento es la eliminación de de la conducción retrógrada por la vía rápida y la ausencia de inducibilidad de la taquicardia ya sea espontánea, con estimulación y con isoproterenol.

La vía rápida se localiza en la región anterosuperior del anillo septal tricuspídeo cerca del haz de His. 

Técnica. Se introducen dos catéteres  por vena femoral, uno de ellos se sitúa en aurícula y el otro en la región del haz de His. Este se retira gradualmente hasta la aurícula hasta conseguir progresivamente una relación del electrograma auricular y ventricular  mayor de de 1 (A/V > 1), con el menor o con ningún potencial de His. El buen contacto del electrodo se comprueba estimulando de manera eficaz en la aurícula. Una vez estabilizado el catéter se procede a aplicar la energía durante el ritmo sinusal. El contacto inicial debe permitir entregar 15-20 Wats durante 10-15 seg. y si empleamos el control de temperatura, no deberá sobrepasar los 60ºC. Constantemente se monitoriza el ECG de superficie buscando un posible alargamiento del PR ó bloqueo AV.

Después de cada aplicación, debe hacerse una estimulación ventricular con objeto de observar si persiste la conducción por la vía rápida. Si es necesario se aumenta la potencia y duración de la aplicación hasta 60 seg.