Capítulo 1. 15. Manejo del paciente en el postperatorio de cirugía cardiaca

5. MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL POSTOPERATORIO DE CEC

La hipertensión arterial es una manifestación frecuente en el postoperatorio de CEC descrito por algunos autores como una de las fases "fisiológicas" en la restauracion de la estabilidad hemodinámica post-CEC. Generalmente se asocia a taquicardia, ambas debida a la descarga adrenérgica que sigue a la resolución del efecto anestésico, así como a factores intra y postoperatorios (catecolaminas endógenas, aumento de la reactividad vascular, etc.). Obviamente el grupo de pacientes previamente hipertensos será especialmente susceptible a este fenómeno. Si bien es imprescindible mantener una presión arterial media adecuada para la perfusión de los órganos, especialmente el miocardio, la hipertensión arterial debe ser tratada enérgicamente. Hay grupos de patología que particularmente tienden a desarrollar HTA severa y donde su control debe ser aun mas preciso. Es el caso de las correciones quirúrgicas de coartacion aórtica, las disección aórtica y la sustitucion valvular por estenosis aortica. En estos casos, suele existir una importante hipertrofia ventricular izquierda que, junto a unas resistencias vasculares elevadas, conduce al desarrollo de hipertensión arterial severa. La hipertensión arterial puede comprometer las suturas vasculares, especialmente las realizadas en la aorta, y disminuye el flujo diastólico coronario por el aumento de la postcarga.

Entre las medidas terapeúticas para el control de la hipertensión arterial se encuentra:

1-Analgesia adecuada: Se utilizara cloruro morfico o fentanilo durante la fase inicial del postoperatorio. Posteriormente se pueden administrar otros analgésicos como antiinflamatorios no esteroideos u opiaceos. Considerar la analgesia epidural o radicular en caso de toracotomía como en las reparaciones de la coartación aórtica.

2-Adecuación de la volemia y uso racional de las catecolaminas

3-Perfusión de nitrovasodilatadores por via parenteral. Inicialmente se debe utilizar la nitroglicerina en pacientes coronarios y comenzar con una perfusión de nitroprusiato si la nitroglicerina es ineficaz, como sucede en la mayoría de los casos. El nitroprusiato es un vasodilatador arterial muy efectivo con una buena relación dosis-respuesta , pero que no debe mantenerse mas de 48 horas, especialmente en presencia de insuficiencia renal. En cuanto el paciente pueda tener ingesta oral, debe iniciarse tratamiento con vasodilatadores orales o inhibidores de la ECA.

4. Administración de nifedipina o captopril sublingual como metodo de control transitorio de la hipertensión arterial

5. Betabloqueantes intravenosos. Su uso esta indicado en el control de la hipertensión arterial severa en presencia de una función ventricular adecuada. Son de primera elección en el postoperatorio de la disección aórtica donde ademas de reducir la presión arterial disminuyen la frecuencia cardiaca consiguiendo un menor impacto del flujo sanguíneo sobre la pared aórtica. Puede comenzarse el tratamiento con pequeños bolos de 1 mg de propanolol IV hasta llegar a 5 mg o alteranativamente labetalol en perfusión continua a dosis de 0,3-3 mg/min.

6. Hidralazina por via IV a dosis de 12.5-25 mg/4-6h es util para sustituir el tratamiento con nitroprusiato cuando este se prolonga en el tiempo y los antihipertensivos orales no estan indicados.

7. Urapidil: El Urapidil es un fármaco bloqueante periferico de los receptores a 1 postsinápticos en los vasos perifericos así como agonista de los receptores serotoninergicos en el SNC, disminuyendo el tono simpático y aumentando el tono parasimpático. A diferencia de los antagonistas a 1 puros, no produce taquicardia refleja y es moderadamente venodilatador. Se ha utilizado en el postoperatorio de cirugía cardiaca para el manejo de la hipertensión arterial, sugiriéndose incluso su papel como miocardioprotector por sus efectos sobre el tono simpático38. El Urapidil se administra en bolos de 25 mg por via IV seguidos de una perfusión de 9-30 mg/h.

8. Control de la presión arterial a medio y largo plazo. Para ello se dispone de los inhibidores de la ECA (Captopril y enalapril) y calcioantagonistas (Nifedipina). En pacientes coronarios con buena función ventricular el uso de betabloqueantes puede ayudar al control de la presión arterial.