4. COMPLICACIONES HEMODINÁMICAS Y SISTEMA CARDIOVASCULAR. SINDROME DE BAJO GASTO

En la decada actual, la aparición de un fallo de bomba severo que conduce a shock cardiogénico es una complicación muy rara en el postoperatorio de la cirugía cardiaca, sin embargo en la practica totalidad de los pacientes existe una disfunción miocárdica secundaria a la CEC, como ya se ha mencionado al principio de este capítulo. La disfunción miocárdica tiene un espectro clínico que oscila entre el cuadro de aturdimiento miocárdico reversible sin tratamiento específico hasta el shock cardigénico que requiere asistencia mecánica circulatoria. Hablaremos de síndrome de bajo gasto (independientemente de la causa) cuando nos encontramos con una situación clínica definida por un índice cardíaco < de 2.5 ml/min/m2 y caracterizada por:

. Hipotensión arterial: Tensión Arterial Media < 65 mmHg.

. Congestión pulmonar: Presión Aurícula Izquierda > 18 mmHg.

. Oliguria: diuresis menor de 1ml/Kg/h.

. Signos de mala perfusión periférica o cerebral.

El objetivo último del soporte circulatorio es mantener un flujo sanguíneo a los órganos capaz de satisfacer las demandas metabólicas, teniendo en cuenta que el corazón debe mantener prioritariamente el flujo sanguíneo a si mismo. Cuando por métodos fármacológicos o mecánicos no es posible conseguir una función cardiaca adecuada es preciso sustituirla por dispositivos de asistencia circulatoria en tanto se resuelven las causas que dieron lugar al fallo de bomba o en espera de un trasplante cardiaco. En la actualidad los dispositivos de asistencia circulatoria pueden llegar a mantener durante meses con vida al paciente de forma ambulatoria con una discreta incidencia de complicaciones y en una situación funcional aceptable.

4.2. DETERMINANTES DE LA FUNCIÓN CARDIACA EN EL POSTOPERATORIO DE CEC. CAUSAS DE BAJO GASTO Y SHOCK PERIOPERATORIO.

Al igual que en condiciones fisiologicas, los determinantes de la función cardiaca en el postoperatorio de CEC son la precarga, la postcarga y la contractilidad, sin embargo existen factores que de manera constante afectan a estos elementos. Estos factores condicionan desde una inapreciable disfunción miocárdica transitoria hasta un shock cardigénico que precise técnicas de soporte circulatorio avanzado. En la tabla 1 se muestran los elementos que afectan a la función cardiaca en el postoperatorio de CEC y en que situaciones (comunes o excepcionales) pueden estar afectados. El tratamiento del "bajo gasto" tiene que seguir una linea de actuación lógica donde en primer lugar se analizan y corrigen los factores que mas frecuentemente intervienen y que son mas facilmente tratables para posteriormente adoptar medidas mas agresivas. La monitorización de variables como la presión arterial, presión venosa central , presiónes de arteria pulmonar, gasto cardiaco y saturación venosa mixta deben utilizarse como guia terapeutica junto a otras variables que en ocasíones son dificilmente mensurables como los factores de riesgo preoperatorios, la dificultad para la salida de CEC, etc.

4.3.ESQUEMA DE MANEJO HEMODINÁMICO. (fig.2)

Es la complicación que presenta mayor morbimortalidad por lo que su adecuado reconocimiento y manejo es de vital importancia. El objetivo del tratamiento consiste en incrementar el volumen minuto cardiaco hasta niveles suficientes para la percusión tisular con el menor aumento posible del consumo de oxígeno miocárdico

Es frecuente que los enfermos requieran a la salida de bomba cierto apoyo inotrópico y/o vasodilatador puesto que durante la CEC existen factores que de manera constante afectan a los determinantes del gasto cardíaco, se trata de una especial forma de "aturdimiento miocárdico" que se resuelve habitualmente dentro de las primeras horas del postoperatorio.

El tratamiento del bajo gasto debe seguir una línea de actuación lógica donde en primer lugar se analicen y corrijan las causa más frecuentes en este grupo de pacientes para posteriormente adoptar medidas más agresivas ⁸:

1. Descartar causas reversibles quirúrgicamente: tener siempre presente el Taponamiento Cardíaco en el bajo gasto persistente a pesar de suficiente apoyo inotrópico, por su particular dificultad diagnóstica en estos pacientes y porque su corrección quirúrgica precoz es resolutiva ⁹; Otras posibles causas de bajo gasto susceptibles de corrección quirúrgica, aunque menos frecuentes, son la disfunción protésica precoz y los defectos cardíacos no corregidos. Aunque raro, también habrá que descartar un neumotórax a tensión.

2. Optimización de la frecuencia cardiaca: mediante estimulación eléctrica preferentemente auricular ó secuencial a través de los electrodos epicárdicos colocados durante la cirugía. Intentar mantener siempre el ritmo sinusal o, en su defecto la estimulación auricular porque la perdida de la contracción sincrónica de la aurícula supone un descenso de hasta el 30% del volumen minuto cardiaco.

3. Optimización de las precargas mediante expansión de volumen con coloides. Si la Hb es <9 g/dl o el Hto <25%, o en presencia de hemorragia, aportar el volumen en forma de concentrado de hematíes.

4. En algunas situaciónes se encuentra indicada la reducción de la postcarga utilizando vasodilatadores hasta el limite que nos permita la presión arterial sistémica (una TAM de 60-70 mmHg) . Caso especial es el bajo gasto secundario a disfuncion de VD por hipertensión pulmonar cuyo tratamiento se comentara con mayor profundidad en otro apartado.

5. Utilización de drogas vasoactivas, cuya elección dependerá de los parámetros hemodinámicos específicos, existiendo variaciones significativas en la respuesta individual de cada paciente.

6. Si con las medidas anteriores no se obtiene una respuesta adecuada, valorar la utilización del Balón de Contrapulsación Intra-Aórtico y si persistiera la situación de bajo gasto, considerar la indicación de un dispositivo de asistencia circulatoria.

4.4. SOPORTE CIRCULATORIO FÁRMACOLÓGICO

Resulta mas apropiado hablar de soporte circulatorio fármacológico que de soporte inotrópico, ya que hay fármacos como los vasodilatadores que pueden mejorar la función cardiaca notablemente, y cuya utilización es muy extensa, que no son inotrópicos ^{10, 11}. No vamos a extendernos en las caracteristicas generales de todos y cada uno de estos fármacos ya que estas han sido explicadas en otros capítulos del libro.

4.4.1. Agentes Inotrópicos. Catecolaminas

Las catecolaminas ejercen su efecto inotrópico al estimular los receptores miocárdicos b 1 que producen un aumento de la sintesis de cAMP intracelular y finalmente un aumento de la disponibilidad de calcio procedente del retículo sarcoplásmico o del espacio extracelular, aumentando la capacidad contráctil de la miofibrilla. La estimulación de los receptores b 1 conduce a un aumento de la frecuencia cardiaca al incrementar la descarga del nódulo sinoauricular y acelerar la conducción auriculo ventricular¹².

Las catecolaminas son los fármacos inotrópicos mas comunmente utilizados, quizás excesivamente, en el postoperatorio de CEC¹³. El efecto hemodinámico global de una catecolamina depende del grado de actividad sobre los distintos receptores en el miocardio (b 1) y en el musculo liso vascular (b 2 vasodilatador y a vasoconstrictor).

Junto a estas consideraciones de fármacologia básica, en el postoperatorio de CEC hay que considerar otros factores que afectan la respuesta a las catecolaminas y que en muchos casos son pobremente conocidas como el efecto de la hipotermia sobre el miocardio y sobre la vasculatura periferica, la "reserva funcional miocárdica" en casos de bajo gasto severo, la situación de denervación simpatica en los trasplantes cardiacos que conduce a una gran dependencia inotrópica del corazón a las catecolaminas exógenas, etc. En el tratamiento con catecolaminas debe tenerse en cuenta la taquifilaxia que obliga a reevaluar las dosis del fármaco para conseguir el mismo efecto.

Las catecolaminas tienen efectos adversos como el aumento del consumo de oxígeno miocárdico lo que puede ser un inconveniente en el postoperatorio de cirugía de revascularización coronaria, o la disminución del umbral arritmogénico del miocardio sobre todo en presencia de isquemia y/o hipertrofia ventricular. Esta última situación no es infrecuente en el postoperatorio de la cirugía valvular aórtica.

Se debe recomendar encarecidamente el uso racional de las catecolaminas, basado en los principios de la fisiología, la farmacología y los datos procedentes de la monitorización hemodinámica, evitando cócteles de fármacos con un resultado incierto, aunque no por ello deben despreciarse las combinaciones de fármacos aparentemente antagónicos, como catecolaminas y vasodilatadores, ya que hay estudios controlados que demuestran su eficacia en terminos de aumento del gasto cardiaco respecto a la monoterapia¹⁰.

4.4.1.1. Dopamina: 

La dopamina es una catecolamina precursora de la síntesis de norepinefrina con efecto dopaminergico a dosis bajas (2m gr/Kg/min), efecto b 1 (2-5m gr/Kg/min) y efecto a (>6m gr/Kg/min). El efecto dopaminérgico no se pierde a dosis altas, pero es contrarrestado por el efecto a . Parte del efecto de la dopamina es debido a la liberación de norepinefrina en el miocardio, lo que hace que sea menos util en situaciónes de insuficiencia cardiaca avanzada donde las reservas de norepinefrina estan disminuidas.

. Los efectos vasodilatadores específicos se aprecian a dosis de infusión muy bajas (0.5-1m g/Kg/min), siendo máximos a 2-3 m g. Se produce un aumento del flujo sanguíneo cortical renal, mientras se producen pocos cambios en la TAM, por activación predominante de los receptores DA1 y DA2.

. Si se aumenta la dosis (2-10m g/Kg/min) se produce activación de los receptores b 2 del corazón con lo que se aumenta la contractilidad y la Fc, y por tanto el GC.

. La estimulación a -adrenérgica puede comenzar a dosis tan baja como 5 m g/Kg/min, variando de unos pacientes a otros y puede limitar la acción vasodilatadora sobre el flujo sanguíneo renal, produciendo aumento de las resistencias vasculares periféricas.

La dosis de inicio habitual es de 3-5 m g/kg/min incrementando según las necesidades; pero cuando se precisan dosis mas altas de 8-10 m g/kg/min es preferible añadir una 2ª droga antes de seguir aumentando mas la dosis¹⁴.

Si la infusión de dopamina se ha iniciado en quirófano es recomendable continuar con ella en el postoperatorio por al menos 24 horas. En el paciente postoperado con disfunción renal se continua la infusión a bajas dosis hasta que esta se corrige o al menos se estabiliza; también es útil para promover la diuresis, junto con las dosis de diuréticos, en los pacientes con retención de líquidos y oliguria.

4.4.1.2. Dobutamina: 

La dobutamina, catecolamina sintetica, es probablemente uno de los inotrópicos mas utiles en el tratamiento del bajo gasto en el postoperatorio de CEC. Tiene un efecto estimulante sobre los receptores b 1 y a 1 del miocardio con un menor efecto cronotropo positivo que otras catecolaminas pero no libera NA de las terminaciones nerviosas simpáticas, y tiene un moderado efecto b 2 dilatador en la vasculatura periferica ¹⁵. En dosis comprendidas entre 5 y 10 m gr/Kg/min tiene un considerable efecto inotrópico con escasa modificación de la frecuencia cardiaca. En presencia de bajo gasto, si las resistencias vasculares son normales o discretamente altas es capaz de producir un aumento significativo de la presión arterial y del gasto cardiaco, así como de disminuir las resistencias vasculares pulmonares. Cuando la dobutamina produce hipotensión debe optimizarse la precarga aportando volumen y asociar dopamina (o adrenalina) al tratamiento.

4.4.1.3.Dopexamina: 

Agente intravenoso de corta duración que posee actividad agonista del receptor b 2 y DOPA-1, sin efecto a -adrenérgico. Incrementa el gasto cardiaco significativamente produciendo a la vez una caída de la presión en la aurícula derecha y de la PCP, por disminución de las resistencias vasculares periféricas y pulmonares (que contribuye a mejorar la función miocárdica). Hay un ligero aumento de la frecuencia cardiaca (probablemente de forma refleja) pero la TA no varia. La activación de los receptores DA-1 se asocia también con una reducción del tono vascular renal con mejoría de la función renal y diuresis.

La dosis es de 0.5-6 m gr /Kg/min.

4.4.1.4. Isoproterenol: 

El isoproterenol es un estimulante b 1 miocárdico con un gran efecto cronotrópico positivo y un potente estimulante b 2 periférico, si bien el aumento del volumen minuto cardiaco es mediado principalmente por un aumento de la frecuencia cardiaca, sin cambios en el volumen de eyección. El isoproterenol es poco utilizado en pacientes con enfermedad coronaria, dado que se asocia con un aumento marcado del consumo de oxígeno (VO2), debido a la taquicardia. La mayor indicación del isoproterenol en el postoperatorio de CEC es en el manejo del fallo ventricular derecho secundario a hipertensión pulmonar, a dosis comprendidas entre 0,01 y 0,1 m gr/Kg/min.

Es el agente preferido en el corazón denervado con frecuencia cardiaca intrínseca baja; de ahí su uso en pacientes pediátricos y trasplantados. En otras situaciónes es raro que se use como agente inotrópico primario. Otra situación de elección lógica es en el caso del taponamiento cardiaco en el que el volumen latido es limitado y la única forma de aumentar el gasto cardiaco es mediante el incremento de la frecuencia cardiaca (como medida transitoria y con cuidado de replecionar adecuadamente de volumen para contrarrestar el efecto de la vasodilatacion).

4.4.1.5. Adrenalina: 

La adrenalina posee un importante efecto a periférico y b 1 cardiaco, siendo moderadamente estimulante b 2 periférico. La frecuencia cardiaca y la contractilidad miocárdica estan incrementadas a todas las dosis de adrenalina debido a la estimulacion directa de los receptores b 1 y b 2. El efecto de la adrenalina aumenta el inotropismo, la frecuencia cardiaca y la presión arterial, siendo extraordinariamente util en situaciónes extremas como en el shock cardigénico en forma de perfusion continua (0,01-1 m gr/Kg/min) o en la parada cardiaca en forma de bolos de 1-2 mg. La adrenalina es muy arritmogenica y aumenta considerablemente el consumo de oxígeno miocárdico. La frecuencia cardiaca y la contractilidad miocárdica están incrementadas a todas las dosis de adrenalina debido a la estimulación directa de los receptores b 1 y b 2. El efecto de la adrenalina sobre la resistencia vascular periférica varia dependiendo de la dosis. A bajas dosis (menos de 0.1 m g/kg/min), predominan los efectos vasodilatadores mediados por los receptores b 2, y la resistencia vascular periférica total disminuye. Estas pequeñas dosis de adrenalina aumentan el flujo sanguíneo miocárdico (se cree que por autorregulación mas que por efecto vasodilatador directo del lecho coronario). Dosis mas altas se asocian con incrementos de la Fc y de la contractilidad miocárdica aun mayores, sin embargo la vasoconstricción vascular periférica mediada por los receptores a 1 y a 2 pueden sobrepasar la respuesta b 2 adrenérgica, resultando en un incremento de la resistencia vascular periférica total que produce un aumento de la presión arterial sistémica y de la presión de perfusión miocárdica, y, de esta forma, un aumento del flujo sanguíneo miocárdico.

No se considera un agente inotrópico de 1ª línea debido a la existencia de otros agentes con menor efecto sobre la frecuencia cardiaca y la vasoconstricción periférica. Sin embargo es un útil agente de segunda línea combinado con dopamina o dobutamina para aumentar la contractilidad miocárdica, sobretodo en situación de resistencias periféricas bajas.

La dosis es de 0.06-0.18 m gr/kg/min, variando el efecto según las dosis:

. 1-2 m gr /min: se produce sobretodo estimulación b 1 y b 2

. 2-10 m gr /min: se hacen mas prominentes los efectos a -adrenérgicos

. 10-20 m gr /min: la vasoconstricción intensa mediada por los receptores alfa enmascara los efectos cardiacos b -estimulantes.

4.4.1.6. Noradrenalina: 

La NA es una amina simpaticomimetica natural, potente agonista adrenérgico a y b 1 que difiere de la adrenalina en que produce una menor estimulación de los receptores b 2 y, por tanto, es mas probable que se produzca un incremento del flujo sanguíneo mayor (aunque su potente efecto inotrópico puede quedar enmascarado por el potente efecto a ). Sus efectos hemodinámicos dependen de la dosis de administración y son muy variables. El incremento de la Fc y del GC resulta de la activación directa de los receptores b 1 miocárdicos; esto se puede asociar de un incremento de la resistencia vascular periférica total por estimulación de los receptores a 1 y a 2, y si la presión sanguínea se eleva marcadamente por dosis mas altas de NA, el gasto cardiaco puede descender secundariamente al aumento de la impedancia a al eyección del VI. La vasculatura renal es extremadamente sensible al efecto vasoconstrictor de la NA, con lo que disminuye el flujo sanguíneo renal y la orina.

Su uso es útil en situaciónes de depresión miocárdica con resistencias vasculares extremadamente bajas (sepsis)

El incremento del inotropismo y la postcarga pueden empeorar el balance de oxígeno y aumentar el arrea de isquemia tras IAM.

La dosis es de 0.025-0.1 m g/kg/min

4.4.2. Otros agentes inotrópicos

4.4.2.1. Calcio:

La administración de calcio IV produce un significativo aumento de la presión arterial durante un breve periodo de tiempo, aunque su utilidad terapéutica es cuestionable. Su efecto es directamente proporcional al grado de hipocalcemia pudiendo ser esta debida al propio BCP o a la acción de agentes quelantes en la sangre transfundida. El calcio intravenoso puede contrarrestar la depresión miocárdica producida por los bloqueantes del calcio.

4.4.2.2.Inhibidores de la fosfodiesterasa: Amrinona, Milrinona, Enoximona:

Agentes intravenosos cuyas acciones no se relacionan con estimulación simpaticomimética, sino que producen una inhibición de la fosfodiesterasa tipo III con lo que aumenta el AMP-ciclico intracelular. Esto tiene un efecto a nivel miocárdico de aumento de la contractilidad (inotrópico+) y a nivel periférico de vasoldilatación, cayendo las resistencias vasculares periféricas y mejorando el trabajo cardiaco. La amrinona produce, en pacientes con insuficiencia cardiaca, un aumento del gasto cardiaco por incremento de la contractilidad, la reducción a la impedancia al vaciamiento de ventrículo izquierdo (postcarga) y la mejora de la funcion diastólica ventricular¹⁶ es decir mejora el gast rendimiento cardiaco sin que ello implique un mayor gast energetico. Se ha postuledo que ello refleja los efectos vasodilatadores de la amrinona que conllevan una disminucion en la presion de llenado, tanto en el lado derecho como en el izquierdo del corazon y lógicamente una disminución en la tension de la pared miocardica. Sin embargo tambien produce una reduccion en las resistencias coronarias, dando lugar a un incremento de la perfusión miocárdica. Como efecto secundario se puede producir una caída de la tensión arterial en proporcion a la dosis administrada que obligue a la administración de otros agentes con efecto a como adrenalina o NA. El tratamiento con amrinona produce un ligero incremento de la frecuencia cardiaca, comparable a la de la dobutamina. Posee una vida media prolongada (de 2 a 4.5 horas) y es necesario vigilar a los pacientes para detectar un posible deterioro hemodinámico después de interrumpida la infusión del fármaco. La trombopenia inducida por la amrinona es un hallazgo frecuente que puede requerir la transfusión de plaquetas o la interrupción del fármaco. Se recomienda dar una dosis inicial de 0.75 mg/Kg (50-100 mg) en 2-3 mun seguida de una infusión de 5-10 m g/kg/min

La milrinona es un análogo estructural a la amrinona, de 30 a 50 veces mas potente con actividad farmacológica esencialmente similar, inhibidor de la fosfodiesterasa III de vida media larga que tiene caracteristicas de inotrópico y vasodilatador dosis dependiente. Una de las principales virtudes de la milrinona es la de no aumentar el consumo de oxígeno miocárdico. Asímismo tiene efectos vasodilatadores sobre el lecho sistémico y pulmonar resultando util para el manejo del fallo ventricular derecho secundario a hipertensión pulmonar tras cirugía valvular o en el trasplante cardiaco. La principal limitación del tratamiento con milrinona es la hipotensión sistémica que produce, la cual puede evitarse manteniendo un precarga óptima. Aunque se recomienda administrar una dosis en bolo inicial de 50 mgr/Kg, es probable que dicha dosis produzca mas hipotensión que la aplicación de la dosis de mantenimiento, por ello habitualmente se utiliza la mitad de la dosis bolo y se continua con la infusión. La milrinona tiene efecto inotrópico a partir de 0.3 mgr/Kg/min con efecto vasodilatador creciente a partir de dicha dosis. Hay que tener en cuenta que su vida media es mas larga que el resto de los inotropos (unas 4 horas) por lo que es posible detectar un deterioro hemodinámico en los pacientes después de interrumpir la infusión del fármaco. La combinación de milrinona y catecolaminas produce una potenciación del efecto inotrópico, por lo que se recomienda su uso. La milrinona produce trombopenia como efecto secundario, lo que debe tenerse en cuenta ya que la CEC reduce el recuento plaquetario en la totalidad de los casos.

La enoximona es un derivado imidazolico que inhibe la fracción IV de la fosfodiesterasa, por lo que carece de los efectos trombocitopénicos de las otras dos con similares efectos cardiovasculares.

4.5. SOPORTE CIRCULATORIO NO FÁRMACOLÓGICO

4.5.1. Balón de contrapulsación intraaórtico

El balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo) es un dispositivo ampliamente utilizado en cirugía cardiaca y en el paciente coronario agudo en determinadas situaciónes fuera de la cirugía cardiaca debido a su eficacia, fácil aplicación y relativa seguridad. El BCIAo consiste en un catéter intraarterial con un balón cilíndrico en su extremo distal que se hincha sincrónicamente con el latido cardiaco al principio de la diástole, coincidiendo con la onda dicrótica del pulso aórtico. El hinchado-deshinchado del balón se consigue mediante el gas Helio, cuyo bajo peso molecular permite una rápida respuesta y no es embolígeno. El principal efecto del BCIAo es aumentar la perfusión coronaria al aumentar la presión de perfusión durante la diástole al hincharse y disminuir la postcarga del VI en la sístole al deshincharse. Los beneficios de BCIAo no son debidos al aumento directo del gasto cardiaco, el cual no supera generalmente el 20% del valor previo.

Las indicaciones del BCIAo son mas amplias que su uso en cirugía cardiaca:

- Shock cardiogénico refractario al tratamiento fármacológico de cualquier etiología, especialmente cuando es consecuencia de cardiopatía isquémica aguda y de forma muy particular en presencia de complicaciones mecánicas secundarias al infarto agudo de miocardio¹⁸

- Durante la cirugía cardiaca para ayudar a la retirada de la CEC, siendo esta la indicación mas común para la inserción de un BCIAo¹⁹

- Previo a la cirugía en pacientes de alto riesgo con depresión de la función ventricular, arritmias o angor²⁰

-En el síndrome de bajo gasto como complicación del postoperatorio de CEC²¹.

-En presencia de datos de isquemia miocárdica en pacientes coronarios en el postoperatorio de CEC aun sin criterios de bajo gasto, como presencia de arritmias ventriculares o de cambios significativos del segmento S-T en el ECG de superficie.

-En el manejo de la angina inestable cuando el tratamiento fármacológico es ineficaz, sobre todo si el paciente tiene indicación quirúrgica.

El BCIAo esta contraindicado en presencia de insuficiencia valvular aórtica o en la disección aórtica, así como en casos de enfermedad obstructiva aortoilíaca. Aunque la cirugía con arteriosclerosis ileofemoral severa puede implantarse el BCIAo, si es imprescindible, directamente en la aorta torácica²¹.

Las contraindicaciones relativas como la diátesis hemorrágica, trombocitopenia, sangrado gastroduodenal activo, presencia de prótesis tubular intraaórtica, etc., deben sopesarse en cada paciente bajo la relación riesgo/beneficio.

El BCIAo puede ocasionar importantes complicaciones. Su incidencia es del nivel de un 10% en las mejores series. La importancia de estas complicaciones se ve incrementada por el hecho de que la situación crítica de los pacientes sometidos a contrapulsación puede agravarse por cualquier morbilidad asociada.

La mayoría de las complicaciones están ligadas a procesos isquémicos de distinto grado en los miembros inferiores ya sea por la presencia de un catéter en la luz arterial o por traumatismo en la canalización de la arteria, o bien las complicaciones inherentes a la anticoagulación, obligada mientras se mantiene la contrapulsación, (excepto en el postoperatorio de la cirugía cardiaca en que esta no se iniciara hasta que hayan transcurrido 24 horas de la intervención). Las complicaciones del BCIAo incluyen la disección o rotura vascular (femoral, ilíaca o incluso aórtica), hematoma periaórtico, ambolización arterosclerótica distal hacia los riñones, otras vísceras o extremidades inferiores, la trombosis iliofemoral con isquemia distal, compromiso neurológico isquemico focal o la paraplejia, trombocitopenia secundaria a traumatismo mecánico, formación de falsos aneurismas de las arterias femorales. Se administra heparina a partir de las 24-48 horas si la situación del paciente no lo contraindica y hay que vigilar los pulsos pedios y el recuento de plaquetas.

Para disminuir la incidencia de complicaciones se debe seguir una política restrictiva de indicaciones, se debe aplicar una técnica de implantación poco traumática y se debe monitorizar pulsos periféricos de las extremidades inferiores, recurriendo al estudio con Doppler cuando los pulsos no se palpen; siendo esencial el no mantener la contrapulsación más de lo que es imprescindible, retirando por tanto el balón lo antes posible

4.5.2. Dispositivos de asistencia circulatoria

Los dispositivos de asistencia circulatoria son artefactos capaces de bombear la sangre sustituyendo la función del ventrículo. Estos dispositivos están indicados en pacientes que presentan bajo gasto cuando las medidas convencionales fallan, incluyendo el BCIAo, y siempre que el paciente reúna criterios de recuperabilidad. Dada la elevada morbimortalidad y el elevado coste de los sistemas de asistencia, se deben extremar las indicaciones y considerar que en la mayoría de los casos la asistencia circulatoria es un puente a una terapéutica definitiva como el trasplante cardiaco ^{22, 23, 24}

La decisión de colocar un dispositivo de asistencia ventricular debe pasar por diferentes etapas:

- Reconocer la gravedad de la situación mediante los clásicos criterios hemodinámicos de Norman a saber: IC<1.8 l/min/m2; Presión arterial sistólica<de 90 mmHg; Presión en AI ó AD>20 mmHg; Resistencias sistémicas elevadas>2100 dinas/cm2.

- Eliminar una contraindicación temporal o definitiva que por sí misma agrava el estado hemodinámico.

- Evaluar al paciente bajo soporte inotropo máximo incluido Adrenalina a 0.05 mgr/kg/min y con la adición del BCIAo.

- Descartar la posibilidad de un fracaso Multiorgánico en curso.

4.5.2.1.Indicaciones clínicas para implantar un dispositivo de asistencia circulatoria

En la tabla 2 se clasífican las indicaciones clínicas más consensuadas en el momento actual.

-Síndrome de bajo gasto perioperatorio, como ayuda a la salida de bomba o como soporte postoperatorio en tanto se permite la recuperación del miocardio o se realiza un trasplante cardiaco.

-Fallo primario severo del injerto en el paciente trasplantado cardiaco, como puente a un retrasplante.

-Miocardiopatías y miocarditis graves como puente al trasplante.

-Shock cardiogénico post infarto

La selección del paciente sigue siendo el factor determinante más importante del éxito, como premisa, puede decirse que los criterios de selección del candidato a trasplante cardiaco son bastante orientativos. La mayoría de los grupos con experiencia en este tipo de asistencia se decantan por indicaciones en situaciones clínicas concretas ya que es importante diferenciar los parámetros hemodinámicos que pueden indicar la utilización de una asistencia circulatoria de aquellas situaciónes clínicas susceptibles de beneficiarse de la misma, bien porque cabe esperar recuperación de la función cardiaca o como puente al trasplante²⁵.

Es lógico pensar que los mejores resultados, en cuanto a supervivencia, sea para las indicaciones más electivas entre las que se encuentra el puente al trasplante en candidatos bien seleccionados; aunque éste tiene peor pronóstico que en aquellos pacientes que no requieren soporte circulatorio previo ^{26, 27}

En el síndrome postcardiotomía es importante, aunque frecuentemente difícil, poder diferenciar un síndrome de aturdimiento miocárdico post-CEC de un infarto perioperatorio extenso, puesto que en el primer caso es esperable la recuperación de la función cardiaca mientras que en el infarto perioperatorio la asistencia circulatoria la mayoría de las veces constituye un puente al trasplante ^{28, 29, 30, 31}.

Cuando la indicación es por imposibilidad de destete de la CEC, debe realizarse antes un bypass cardiopulmonar total de ayuda durante por lo menos 30' con el corazón totalmente descargado y latiendo en normotermia.

Cabe esperar que, con la mayor experiencia en la utilización de estos dispositivos y la evaluación de los registros internacionales que ya están en marcha, se pueda definir en el futuro con mayor precisión la selección de estos pacientes ^{32, 33}

Una vez seleccionado el enfermo, la elección del dispositivo depende fundamentalmente de la disponibilidad y experiencia en el medio donde se utiliza, del requerimiento de soporte parcial o total y del tiempo que se prevé de asistencia³⁴.

4.5.2.2.Tipos de asistencia circulatoria.

La asistencia circulatoria puede ser univentricular o biventricular. La indicación de realizar asistencia en un ventrículo u otro o en ambos viene dada por los parámetros hemodinámicos. Por lo general el proceso que conduce al fallo de un ventrículo acaba afectando al otro. El progreso de la biotecnología permite disponer de distintos dispositivos para poder aplicarlos de forma que se adapten más adecuadamente a las características del fracaso cardiaco Esta asistencia puede ser parcial o total de acuerdo con la causa y el grado del fracaso cardiaco y las características de la asistencia pueden variar según exista o no posibilidades de recuperación de la función miocárdica. Los dispositivos de asistencia circulatoria se pueden clasíficar de acuerdo al tipo, nivel y duración máxima de la asistencia, así como por las características, localización y mecanismo de la bomba impulsora. Entre los más de 20 dispositivos de asistencia circulatoria existentes describiremos escuetamente los mas utilizados (tabla 3).

4.5.2.2.1.El soporte cardiopulmonar percutaneo (ECMO): 

Permite una asistencia biventricular parcial; por medio de un sistema de CEC portátil en el se incluye una bomba centrífuga (antes una bomba peristáltica, de rodillo igual a la CEC), un intercambiador de temperatura y un oxigenador de membrana. Es de fácil y rápida implantación y la canulación puede realizarse por vía percutánea a través de la vena y la arteria femoral. Con su uso puede lograrse un Índice Cardiaco superior a 2 l/min/m2.

Se ha utilizado en paradas cardiacas y en shock cardiogénico secundario a IAM, así como en situaciónes de hipoxemia severa secundarias a SDRA. También se utiliza por algunos equipos de forma preventiva como una asistencia temporal en pacientes sometidos a ACTP de muy alto riesgo, ya que garantiza una estabilidad hemodinámica durante la oclusión coronaria y puede limitar el riesgo de fibrilación ventricular.

Su principal inconveniente radica en el soporte limitado que proporciona con flujo no pulsátil, no descarga el corazón y no mejora la contractibilidad razón por lo que generalmente se le asocia Contrapulsación Intraaórtica; precisa de anticoagulación y los riesgos de hemorragia y de embolización son significativos; puede ocasíonar problemas isquémicos en miembros inferiores como consecuencia de la canulación arterial y de la permanencia de las cánulas. Por ello su aplicación debe restringirse a un período corto de tiempo, en general menos de 48 horas, no debiendo superarse un máximo de 3 a 7 días y no siendo aconsejable que se utilice mas de 6 horas, sobre todo si en vez de una bomba centrífuga se utiliza una bomba peristáltica por el nivel de destrucción celular, la desnaturalización de proteínas, el consumo de factores de coagulación y la activación de leucocitos y mediadores. Por ello su indicación terapéutica actual mejor definida podría ser el shock cardiogénico secundario a IAM de menos de 6 horas de evolución, que no mejora con tratamiento fármacológico máximo y con BCIA; en estos casos el ECMO puede permitir la realización de la ACTP o la revascularización miocárdica de urgencias.

4.5.2.2.2.Los sistemas de resucitación aguda 

como el PCPSâ o el Hemopumpâque se insertan percutaneamente y proporcionan soporte circulatorio limitado. Son idóneos para periodos cortos de asistencia, como la que se puede requerir durante una angioplastia de alto riesgo en la sala de cateterismo.La hemopump es un dispositivo de asistencia parcial al ventrículo izquierdo de flujo continuo con el que se alcanza incrementos mayores del gasto cardíaco que con el BCIAo (hasta un 50%), pudiendo alcanzar un flujo de hasta 3,5 l/m.; es una turbina basada en el principio del tornillo de Arquímedes, que es activada por un cable flexible y que rota a 25.000 rpm extrayendo la sangre del ventrículo izquierdo y expulsándola en la aorta ascendente. El dispositivo que tiene un calibre del 21 F se coloca con control radiológico en el VI. Su inserción se realiza a través de la arteria femoral por incisión quirúrgica, si esta vía no es posible y en situaciones dramáticas cuando no se dispone de otro tipo de asistencia, puede utilizarse un acceso quirúrgico por la arteria ilíaca o la aorta torácica. En la actualidad se esta diseñando una versión para su implantación con técnica percutánea.

Precisa de anticoagulación y puede producir complicaciones isquémicas graves por la canulación y por el mantenimiento intraarterial del dispositivo. La colocación de una parte de la bomba en el tracto de salida del ventrículo izquierdo puede desencadenar arritmias ventriculares sobre todo en pacientes con IAM.

El sistema no esta aún aprobado por la FDA y no está comercializado en España. Se ha utilizado en el shock cardiogénico por IAM y en el síndrome postcardiotomía. Esta contraindicada en valvulopatías aórtica, prótesis aórticas, disección aórtica, arteriopatía aortoilíaca severa y obviamente en aquellas situaciónes en que esta contraindicada la asistencia circulatoria en general

4.5.2.2.3.Las bombas centrífugas externas 

como el Biomedicusâque propulsan la sangre desde la aurícula (derecha o izquierda) hasta la aorta/arteria pulmonar mediante una bomba centrifuga que se sitúa fuera del paciente. Es el dispositivo mas utilizado pero tiene el inconveniente de no proporcionar flujo pulsátil.

Son dispositivos de asistencia parcial univentricular o biventricular Estos dispositivos pueden alcanzar unos flujos algo superiores a 2 litros y mantener una presión aórtica media de 90 mmHg. Para su implantación y retirada es necesario realizar una esternotomía media. Pueden utilizarse las mismas cánulas que en la CEC situándose en AD y AP para la AVD y en AI y raíz de Ao para la AVI . Su uso está limitado como máximo a una ó dos semanas por la aparición de importantes complicaciones hemorrágicas. Durante su aplicación debe vigilarse la relación entre la velocidad de rotación de la bomba y el flujo alcanzado. Una disminución de ésta relación puede ser debida a:

a) Una disminución de la presión de llenado de la bomba por:

a) Hipovolemia

b) Mejoría de la función del ventrículo asistido.

c) Obstrucción de la vía venosa.

B) Un aumento de la resistencia a la eyección por:

a) Aumento de las resistencias vasculares

b) Obstrucción de la vía arterial.

La bomba centrifuga mas utilizada es la Biomedicus. Utiliza un mecanismo tipo Vortex donde el sistema impulsor se mueve magnéticamente acoplado a un motor de aire frío controlado por una consola externa; está constituido por unos conos que rotan a elevada velocidad produciendo una energía cinética que por la geometría de la salida de la cámara se transforma parcialmente en energía estática incrementando la presión y produciendo un flujo continuo.

Esta bomba presenta como ventajas su facilidad de la implantación durante la cirugía cardiaca, el bajo coste del material desechable al no precisar de válvulas, sacos o diafragmas y su capacidad para utilizarse tanto para soporte uni como biventricular. Sus principales inconvenientes son su flujo no pulsátil, los trastornos de coagulación que puede ocasionar y los riesgos de accidentes tromboembólicos.

4.5.2.2.4.Las bombas pulsátiles externas (Biomed BCMâ ). 

En lugar de una bomba centrifuga poseen un mecanismo neumático que propulsa la sangre proporcionando un flujo pulsatil. Son dispositivos de asistencia parcial o total, univentricular o biventricular, pudiendo alcanzar un flujo pulsátil superior a 5 litros. Todos ellos precisan para su implantación de cánulas de gran diámetro (50 F) bajo CEC. Las consolas de activación liberan una energía neumática a frecuencia y volumen variables.

Las bombas volumétricas se basan todas ellas en una concepción similar. Un cárter externo y rígido dividido en dos cámaras por un elemento flexible y elástico - saco ó diafragma- que es comprimido y distendido por la acción en una de las cámaras de un gas, generalmente aire comprimido ó helio; de esta forma se transmiten las variaciones de presión y volumen a una segunda cámara que se llena y se vacía de sangre al estar conectada con válvulas unidireccionales, generalmente costosas prótesis mecánicas, a un conducto de entrada y a otro de salida que a su vez, mediante dos tubos, se conectan a las dos cánulas implantadas. La presión en la cámara impulsora debe ser en la sístole superior en 10 ó 20 mm de Hg a la presión pulmonar en la asistencia ventricular derecha y de 40-50 mm de Hg a la T.A.S sistémica en la asistencia ventricular izquierda. Si la presión es insuficiente la eyección ventricular de la asistencia es incompleta.

Las bombas tipo saco tienen la ventaja sobre las diafragmáticas de no existir un punto de unión con el cárter externo, recoveco que teóricamente puede convertirse en una fuente de trombos.

Para ayudar al llenado de la cámara y dado la resistencia de las cánulas, estas bombas producen una depresión diastólica; si ésta es muy intensa puede favorecer la repermeabilización del agujero oval en las asistencia izquierda con la creación de importante shunt derecha-izquierda, ocasionando una hipoxemia grave. El exceso de presión negativa puede también colapsar la pared auricular sobre la cánula impidiendo ó dificultando el llenado.

La frecuencia del ventrículo asistido se sincroniza con el E.C.G ó con la curva de presión. El mejor reglaje debe lograrse cuando el dispositivo se llena durante la sístole del ventrículo asistido y se vacía durante su diástole. No obstante, el dispositivo puede funcionar asincrónico con el ventrículo asistido pero en esta situación los flujos alcanzados deben ser menores, si esto no fuera así, es un signo de la pésima función ventricular indicando generalmente un mal pronóstico.

Las ventajas de las bombas volumétricas externas son el proveer un flujo pulsátil, más fisiológico; posibilitar una asistencia uni o biventricular; permitir un soporte durante dos o más semanas y tener una incidencia de accidentes tromboembólicos relativamente baja. Sus inconvenientes son la dificultad para la inserción de las cánulas, el precisar de anticoagulación con el riesgo de hemorragias, el tener una incidencia de infecciones mayor que con las bombas centrifugas y sobre todo el elevado coste de los equipos. Por todo ello, a pesar de presentar ventajas evidentes, su tasa de utilización según demuestra el Registro Internacional es un 50% menor que el de las bombas centrifugas

Las Bombas volumétricas externas más utilizadas son: La Abiomed, que es la única aprobada por la FDA para su uso en el síndrome postcardiotomía, consta de dos cámaras de poliuretano no trombogénico conectadas en serie que realizan una función sustitutoria de la aurícula y del ventrículo; la consola detecta por sensado cuando la cámara de bombeo está llena de sangre y la vacía con aire comprimido a presión positiva. Su mecanismo es el de una bomba de saco a diferencia de la Thoratec Pierce-Donachy que es una bomba de diafragma y que se coloca sobre el abdomen del paciente como la Biomed BCM. Esta última ha sido desarrollada en España por Duarte y Cañizo. Presenta como ventajas el que puede utilizarse como consola la de un contrapulsador con el ahorro económico y la simplificación que ello representa; además la cánula de entrada es semi-rígida y distensible, lo que impide la transmisión a la aurícula de una excesiva presión negativa. La cámara es transparente lo que permite la vigilancia visual de su llenado y vaciado.

4.5.2.2.5.Las bombas pulsátiles implantables heterotópicas (Novacorâ ). 

Estos dispositivos quedan alojados en la pared del abdomen y propulsan la sangre desde el ventrículo izquierdo a la aorta ascendente. Permiten asistencia ventricular izquierda durante periodos de tiempo prolongados y permiten la movilidad del paciente, ya que tienen poco peso y la fuente de energía de la bomba es externa al paciente. Existen dos dispositivos de este tipo, de características muy similares, el Novacor y el Thermedics (Heart Mate), ninguno de los dos dispone de la aprobación de la FDA para su utilización. Su desarrollo principalmente ha sido motivado por la necesidad de disponer de sistemas de soportes circulatorios implantables que permitan un puente al trasplante de hasta varios meses de duración ante la limitación de donantes y las consiguientes listas de espera (en EE.UU. 500 días para pacientes de grupo 0, con una mortalidad en lista de espera en 1.992 del 50%). Estos dispositivos realizan una asistencia únicamente ventricular izquierda logrando un débito pulsátil máximo de hasta 11 litros. Permiten una autonomía relativa del paciente, compatible con cierta actividad física y los componentes del sistema tienen una durabilidad y fiabilidad suficientes. La cánula de entrada se coloca en el apex del ventrículo izquierdo por lo que no deben utilizarse en situaciónes en que la función ventricular pudiera recuperarse; ambos dispositivos precisan para su inserción de bypass cardiopulmonar total. La principal diferencia entre los dos equipos es que mientras el Novacor dispone de una electrónica implantable y solo las baterías son externas, en el Thermedics (versión electromecánica) la electrónica de control también es externa. El novacor se ha implantado en 300 pacientes con un tiempo medio de asistencia de 52 días (de 1 a 335 días).

En su uso, al ser un puente para el trasplante, deben respetarse las indicaciones y contraindicaciones del mismo; Al ser una asistencia únicamente izquierda y heterotópica no debe utilizarse en pacientes con afectación ventricular derecha severa o con arritmias ventriculares graves no controladas.

En nuestro país y en el momento actual se debe ser muy restrictivo en la indicación de estos dispositivos ya que, gracias a la buena gestión de la Organización Nacional de Trasplante, hay una elevada tasa de donantes en relación a otros países, por lo que nuestra lista de espera es corta, con tiempos de espera breves y con baja mortalidad. Así, en 1.995 se trasplantaron al 82% de los pacientes antes de que transcurrieran dos meses de su inclusión en la lista de espera y la mortalidad global en este período fue de únicamente un 6,5% y de un 10% en 1.994; mientras que en un estudio realizado con el Novacor en 180 pacientes, la mortalidad durante la espera del trasplante fue del 38%, siendo similar los resultados obtenidos con el Thermedics (33% en una serie de 148 pacientes y un 26% en la experiencia del grupo de Cleveland). Probablemente en España podría justificarse su uso y sus elevados costes en pacientes hiperinmunes del grupo O en los que se prevea por ello una espera prolongada para el trasplante.

4.5.2.2.6. Corazón Artificial Total (Jarvik 7):

El desarrollo del corazón artificial total se encuentra actualmente en una fase de transición, inicialmente de mecanismo neumático, se pretende conseguir una fuente electromagnética con el fin de lograr mayor autonomía y conseguir la finalidad siempre buscada de asistencia prolongada e idealmente definitiva, ya que en la actualidad sólo se consigue una asistencia ventricular prolongada como puente al trasplante.

El implante de un corazón artificial total supone la resección del corazón nativo y su sustitución por un dispositivo mecánico que realice las funciones de ambos ventrículos. Teóricamente el corazón es uno de los órganos cuya función es más fácil de reproducir puesto que no tiene actividad anabolizante imprescindible y no participa en complejas transformaciones bioquímicas; su producción hormonal, representada por el factor natriurético auricular no es crítica y, quizás lo más importante, su función se basa en dos unidades macroestructurales, los ventrículos, y no en la suma de función de pequeñas unidades como ocurre en el pulmón (alvéolos) o los riñones (nefronas); por otra parte, la base de su funcionamiento como bomba de fluídos no supone una barrera tecnológica. Esta sencillez mecánica hizo pensar durante mucho tiempo en la posibilidad de diseñar corazónes implantables definitivos; después del primer implante realizado en 1969 en Texas Heart Institute, Houston, se abrió una amplia línea de investigación en varios centros con el objeto de desarrollar un sistema definitivo; los resultados sin embargo, tardaría años en llegar, las complicaciones generadas por los dispositivos y los bajos índices de supervivencia de los implantes, obligaron a adoptar actitudes más conservadoras.

Jarvik 7: Es el modelo que cuenta con mayor número de implantes. Reside en posición ortotópica. Consiste en dos ventrículos, cada uno con dos cámaras separadas por una membrana; funciona mediante una bomba neumática que modifica la presión en la cámara aérea del ventrículo, desplazando la membrana para succionar o impulsar la sangre. La implantación es similar a la técnica empleada en el trasplante cardíaco ortotópico. Inicialmente se diseñó como dispositivo de asistencia definitiva, pero debido a la alta tasa de complicaciones y a la escasa independencia del paciente respecto a la consola, solo esta autorizado como puente al trasplante cuando se prevé que el tiempo de espera será prolongado.

Actualmente están en fase experimental otros dispositivos con un mecanismo impulsor electromagnético que permitirá mayor autonomía del paciente.

Las ventajas son el flujo pulsátil, la capacidad de soporte biventricular y la posibilidad de movilización del paciente. Los principales inconvenientes son que el corazón tiene que ser extraído, la técnica de colocación es laboriosa, tiene un alto costo y está asociado a alta incidencia de procesos tromboembólicos e infecciosos.

4.5.2.3.Indicacion del tipo de asistencia:

El análisis de la situación clínica, la etiología del fracaso cardiaco, los parámetros hemodinámicos y los datos ecocardiográficos permiten decidir en cada caso si se realiza una asistencia univentricular o biventricular. Ante un fracaso biventricular severo debe indicarse siempre una asistencia biventricular. La asistencia univentricular derecha en muy pocas ocasiones esta indicada ya que el aumento brusco del flujo auricular izquierdo generalmente se acompaña de la aparición de fracaso ventricular izquierdo. Mas difícil es valorar si , ante un fracaso ventricular izquierdo, debe realizarse una asistencia ventricular izquierda o una biventricular. Así, ante una insuficiencia aislada del ventrículo izquierdo parece lógico indicar solo una asistencia ventricular izquierda, Pero ésta puede desencadenar una insuficiencia ventricular derecha previamente subclínica al incrementar el retorno venoso y al desplazar hacia la izquierda el septo interventricular³⁵. Aunque también, en una situación de fallo ventricular izquierdo severo con discreto fracaso ventricular derecho asociado, éste último puede mejorar al aplicarse una asistencia únicamente ventricular izquierda que disminuya la postcarga ventricular derecha y mejore la compliance de dicho ventrículo. En estos casos, debe implantarse inicialmente la asistencia ventricular izquierda y en el quirófano analizar con diferentes flujos el comportamiento hemodinámico de las cavidades derechas, colocando una asistencia derecha si la PVC>15-20 mm Hg, la PAPM >20 mm Hg, la SaO2<70% o RVP> 400 dinas/seg/cm2. Otros autores miden la Fracción de Eyección del VD y, si es menor de 15% después de una asistencia VI máxima, indican la asistencia derecha. No obstante la decisión no es sencilla hay autores que sostienen que en la mayoría de los pacientes en los que se realiza una asistencia como puente para el trasplante ésta puede ser únicamente ventricular izquierda, mientras que en el síndrome postcardiotomia consideran que debe ser siempre biventricular.

4.5.2.4.Contraindicaciones :

Debido a que una de las indicaciones más importantes de la asistencia circulatoria es el puente al trasplante, se respetarán todas las contraindicaciones de éste; la edad en el momento actual no es un criterio de exclusión, hay series que no encuentran diferencias en la supervivencia por encima y por debajo de los 70 años (Golding), incluso se informan resultados excelentes en un grupo de 18 pacientes con edad media de 71.3 años (Wareing); obviamente, si el paciente es candidato al trasplante deberá respetarse la edad límite de éste. Otras contraindicaciones no son fáciles de identificar en el momento de implantación del dispositivo, aunque los criterios de exclusión más aceptados son: Imposibilidad de controlar una hemorragia del corazón o de los grandes vasos, insuficiencia valvular aórtica y /o pulmonar significativas, reanimación cardiopulmonar prolongada, enfermedad pulmonar crónica severa, insuficiencia hepática grave, insuficiencia renal persistente, sepsis, déficit neurológico, coagulopatía severa, fracaso de dos ó más órganos o sistemas; todos estos factores son considerados predictores de baja supervivencia.

4.5.2.5.Vigilancia

La vigilancia clínica y hemodinámica no difiere de los pacientes intervenidos bajo circulación extracorpórea, aunque con algunas particularidades. La monitorización hemodinámica con catéter de Swan-Ganz tiene sus limitaciones, si bien la medida de la presión auricular derecha y de las presiónes pulmonares son válidas, la presión de enclavamiento pulmonar (PCP) es de interpretación más difícil debido a la asímetría en la función de ambos ventrículos, por lo que preferentemente debería colocarse un catéter para monitorizar la presión en la aurícula izquierda; La medida del gasto cardiaco por termodilución no es fiable en caso de asistencia ventricular derecha o biventricular, puesto que una parte desconocida del líquido frío inyectado en la aurícula derecha pasa al circuito de la asistencia; por ésto, la aproximación indirecta del gasto mediante la monitorización continua de la saturación venosa mixta, conociendo los otros factores de los que depende, tiene un especial interés en estos pacientes. Finalmente, la medición del gasto continuo por efecto doppler mediante sonda transesofágica es otra alternativa aunque de difícil manejo debido a la inestabilidad de la sonda en el esófago. En cuanto a las dosis de inotropos, deben mantenerse al mínimo posible, lo necesario para manejar las resistencias periféricas y si se está contrapulsando, se continua con el balón hasta después de retirada la asistencia.

La ecocardiografía transesofágica tiene un interés múltiple: permite determinar la necesidad de una asistencia uni o biventricular; detectar complicaciones tales como lesión auricular por efecto aspirativo de la bomba, shunt derecha izquierda e insuficiencia mitral por caída de la presión en la aurícula izquierda, aparición de una insuficiencia aórtica asociada creando un circuito cerrado entre la cánula auricular y la aórtica dando un gasto de la asistencia elevado pero sin beneficios para el paciente, evaluación de la función ventricular derecha cuando esta cámara disfunciona por el aumento del retorno venoso tras asistencia univentricular izquierda; el ecocardiograma en fin permite seguir la evolución de la asistencia y aportar elementos útiles para el destete tal como la eventual recuperación de la función ventricular.

Finalmente los estudios analíticos de rutina y los de coagulación, permiten la detección y evolución de otras complicaciones frecuentes como la coagulopatía, disfunción renal, hepática, etc.

El proceso de desconexión y retirada de la asistencia se realizará en función del seguimiento antes comentado y la técnica dependerá del tipo de dispositivo utilizado, con disminución de flujos, volúmenes o frecuencias. En las bombas centrífugas se disminuirá el flujo de a 0.5 l/min y en las volumétricas la frecuencia de 1 a 3; se realizarán determinaciones hemodinámicas durante todo el proceso con el fin de decidir el momento de la desconexión total si ésta es posible. Se debe tener en cuenta la necesidad de aumentar la anticoagulación por el especial riesgo de trombosis en este momento.

4.5.2.6. Complicaciones

Son múltiples y prácticamente afectan todos los sistemas, de allí que la mortalidad en la mayoría de las series sea alta. La hemorragia es la complicación más frecuente para cualquier tipo de dispositivo, presentándose en el 87% de las bombas centrífugas y en el 76% de las pulsátiles ^{36, 37}. La evolución de la función renal durante las primeras 12 hs tiene valor pronóstico para la desconexión y supervivencia, la asociación de fallo biventricular severo y fracaso renal precoz, es un signo de mal pronóstico. Otras complicaciones son déficit neurológico, embolismo, infección, coagulación intravascular diseminada, cianosis secundaria a un foramen oval permeable, insuficiencia respiratoria, necesidad de reintervención, gasto cardiaco inadecuado y obstrucción de la cánula de entrada.

Con las bombas centrífuga las complicaciones hemorrágicas son la causa principal que impide la desconexión y con las pulsátiles es la infección, claramente relacionada con la duración media de la asistencia.

4.5.2.7.Resultados de la asistencia circulatoria:

Desde el año 1985 existe un Registro Internacional de Asistencia Circulatoria bajo los auspicios de la Sociedad Americana de Organos Internos Artificiales y la Sociedad Internacional de Trasplante Cardiaco, donde de forma voluntaria se recoge la experiencia clínica en el uso de dispositivos ventriculares y de corazónes artificiales. Los resultados globales del Registro Internacional indican un porcentaje de desconexión del 45% con un alta hospitalaria del 25% del total de los enfermos. Se encuentra una mayor probabilidad de desconexión cuando se realiza asistencia univentricular izquierda y una menor supervivencia hospitalaria cuando la asistencia es biventricular. Sin embargo, no hay diferencia significativa en cuanto a la desconexión ni en cuanto al alta hospitalaria si los dispositivos son pulsátiles o centrífugos (tablas 4, 5 y 6).

4.6. EL DESTETE DE LOS SOPORTES CIRCULATORIOS

A medida que las áreas isquémicas del miocardio recuperan su función durante las horas o días que sigue a la cirugía la situación del paciente permite el destete de las distintas modalidades de sostén cardiológico, comenzando con aquellos dispositivos o fármacos asociados a mayores riesgos y efectos colaterales.

En primer lugar debe considerarse el destete de los dispositivos de asistencia mecánicos. La asistencia circulatoria de flujo continuo aun mas que la pulsatil producen un efecto deletéreo sobre todos los órganos y sistemas y marcados trastornos de coagulación por ello, a pesar de que se han publicado supervivencias con largos periodos de mantenimiento de asistencias es recomendable retirarlas lo mas precozmente que la situación lo permita. El BCIAo se retira paulatinamente, disminuyendo primero la pulsación con respecto al latido 1:2 y !:3, para después disminuir el inflado, comprobando que estas maniobras no producen una situación deletérea en el estado del paciente. Idealmente, deben disminuirse de forma concomitante el soporte fármacológico para obtener una dosis mínima ideal antes de retirar el dispositivo, con el objeto de si se produce un deterioro de la función ventricular al extraerlo tener margen para incrementar los inotropos.

La retirada de la asistencia fármacológica debe iniciarse por los agentes con efecto alfa ya que la vasoconstricción inducida mantiene la perfusión coronaria y cerebral a costa de la perfusión esplácnica y periférica con lo que la isquemia resultante en estos territorios puede conducir al desarrollo de necrosis tisulares, insuficiencia renal y acidosis metabólica con la contribución al fallo multiorgánico que ello conlleva. Cuando han sido reducidos los agentes hasta sus dosis beta se irán retirando por orden decreciente de potencia hasta por último que queda la Dopamina a dosis dopaminérgica para control de la diuresis.