Capítulo 1. 15. Manejo del paciente en el postperatorio de cirugía cardiaca

11. PROBLEMAS RESPIRATORIOS

Existe cierto grado de disfunción pulmonar en casi todos los pacientes sometidos a CEC. Desde la patología previa que pueda padecer el enfermo (procesos obstructivos crónicos fundamentalmente) hasta el edema agudo de pulmón por fallo de VI, pasando por el secuestro leucocitario y lesión pulmonar endotelial son muchos los factores que contribuyen a la existencia de un gradiente alveolo-arterial de oxígeno elevado, que hacen necesario la administración de oxígeno en porcentajes alrededor del 40%, sin embargo es poco frecuente complicaciones respiratorias más serias y el SDRA es realmente excepcional.

Salvo en aquellos pacientes con patología respiratoria crónica, el destete de la ventilación mecánica no suele ser difícil y la extubación se realiza a las pocas horas de la cirugía.

El paciente intubado y anestesiado que llega a la UCP se conecta a ventilación mecánica en la modalidad SIMV (poco frecuente es ya la utilización de ventilación mecánica controlada, aquella es de mas fácil destete y mayor confort para el paciente, no requiriendo habitualmente sedación ni relajación para la "adaptación al respirador") con una frecuencia respiratoria de 8-10 rpm y un volumen corriente de 12-15 ml/Kg /min, la fracción inspiratoria de O2 vendrá condicionada por la pO2 quirúrgica. Habitualmente se pauta una PEEP de +5 cmH2O para prevenir las atelectasias y su efecto shunt sobre la oxigenación. A los 20 min de la llegada se realiza una gasometría arterial para ajustar los parámetros del respirador. Durante el destete, según el efecto anestésico se va disipando y, siempre que haya estabilidad hemodinámica y no se presenten contraindicaciones, se procede ha ir disminuyendo paulatinamente las respiraciones mandatorias, de acuerdo con la respuesta del paciente (ocasionalmente puede requerir antagonistas de la sedación tipo fluimacina o naloxona) y vigilando que se mantenga un volumen minuto adecuado sin que se produzcan pausas importantes de apnea ni se haga a costa de taquipnea e incremento del trabajo respiratorio. Una vez llegada esta fase y con el enfermo adecuadamente despierto se le pasa a la modalidad de ventilación espontanea con presión de soporte, que será inicialmente de 20 cm H2O, para irla disminuyendo según la tolerancia del paciente. En estas condiciones se podrá proceder a la extubación que suele producirse entre las 8 y las 12 horas de la cirugía .

El destete de la del respirador y por tanto la extubación están contraindicadas en pacientes con inestabilidad hemodinámica, trastornos neurológicos que conllevan una disminución del nivel de conciencia, hemorragia mediastínica, insuficiencia respiratoria de tipo pulmonar o no, y arritmias o disfuncion ventricular que precise importante soporte inotrópico. La presencia de BCIAo per se no contraindica la extubación.

Los trastornos de oxigenación pueden continuar durante varios días después de la extubación debido fundamentalmente a la acumulación de líquido pulmonar, atelectasias y derrame pleural, que pueden hacer necesario la administración de oxígeno humedificado en concentraciones variables. Es fundamental la practica de una fisioterapia respiratoria adecuada e intensiva si es preciso acompañada de la adecuada analgesia para conseguir una buena toilette bronquial que provea de una adecuada oxigenación y evite la retención de secreciones que hagan proclive al paciente de infecciones respiratorias.

Una complicación grave que ha de ser diagnosticada y tratada precozmente es el neumotorax que se puede producir durante retirada de los drenajes y obligará a una nueve toracostomía. Si el paciente no se encuentra ya en VM y el neumotorax es de pequeña magnitud y no provoca síntomas, puede ser suficiente la vigilancia del paciente.

Aunque es frecuente la presencia de derrame pleural, suele ser serohemático por irritación o balance hídrico positivo y no requiere ser drenado salvo que produzca compromiso respiratorio. Hay que tener en cuenta que puede ser un síntoma clínico de insuficiencia cardiaca o hipoproteinemia y acompañado de anemia puede ser expresión de hemorragia subclínica tras el inicio de la anticoagulación. Siempre que hay un injerto de mamaria interna o apertura del espacio pleural se produce derrame por causas irritativas que solo ocasíonalmente pueden precisar de la administración de antiinflamatorios o corticoides.

Las atelectasías laminares son la constante en los pacientes postoperados pero no suelen precisar más que fisioterapia para su tratamiento. Atelectasías masívas del pulmón izquierdo pueden observarse al introducirse el tubo endotraqueal en el bronquio derecho durante las movilizaciones del paciente y deben ser rápidamente resueltas ante un brusco deterioro de la oxigenación y/o aumento de las presiónes intratraqueales. Es mandatorio hacer una Rx de tórax inmediatamente después del traslado del paciente a la UCP, tras cualquier técnica de cambio de tubos, vías o retirada de drenajes y antes de la salida del paciente a la sala. Se pueden encontrar atelectasías densas del lóbulo inferior tras la obtención de un injerto de mamaria interna, secundarias a parálisis del nervio frénico, cuyo diagnóstico se realiza por radioscopia.

El edema pulmonar no cardiogénico es una complicación rara después de la cirugía cardiaca que puede ser debida a diferentes causa incluidas reacciones indeseables a la protamina o a la sangre, el "pulmón de "CEC" por activación de diferentes factores intermediarios del SDRA, o causa infecciosas o fallo multiorgánico prequirúrgico. El tratamiento poco difiere del de otras situaciónes de SDRA, tras intentar tratar la causa desencadenante se procede a una adecuada oxigenación con los niveles adecuados de PEEP que la situación hemodinámica nos permita; puede ser preciso recurrir a técnicas de oxigenación extracorporeas tipo ECMO o ECCO2.

En menos de un 8% de los pacientes es preciso la administración de ventilación mecánica tras las primera 48h. Esto suele ser debido a complicaciones neurológicas con importante disminución del nivel de conciencia, severa inestabilidad hemodinámica, o factores de riesgo prequirúrgico fundamentalmente enfermedad pulmonar previa invalidante79.