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Capítulo 1. 15. Manejo del paciente en el
postperatorio de cirugía cardiaca
10. SANGRADO Y TRASTORNOS DE LA COAGULACION |
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Aproximadamente el 10% de los pacientes sometidos a CEC requieren ser reoperados a causa de sangrado excesivo. Se considera sangrado excesivo la presencia de mas de 500ml (8 ml/kg) en la 1ª hora, mas de 400 ml (7ml/Kg) en la 2ª hora, mas de 300 ml (6 ml/Kg) en la 3ª hora, mas de 5 ml/Kg/hora durante cualquier hora posterior, sangrado total mayor de 1000 ml en las primeras 4 horas, mas de 200 ml durante 3 horas consecutivas o incremento brusco del sangrado. El BCP requiere e induce una coagulopatía. En estos pacientes se administra heparina con la finalidad de mantener un tiempo de coagulación activado de 400 a fin de evitar la trombogénesis intraoperatoria. El BCP induce una coagulopatía secundaria a hemodilución, consumo de elementos y factores de la coagulación y a la hipotermia que se asocia con una supresión generalizada de la cascada de la coagulación. El consumo obedece a varias causas. Por una parte las plaquetas sufren alteraciones cualitativas y cuantitativas. El numero de plaquetas disminuye debido a los traumatismos mecánicos, la adherencia a las superficies artificiales, la perdida de sangre, y la coagulación intravascular subclínica inducida por el BCP. Las plaquetas remanentes se tornan disfuncionantes por la degranulación, proceso que reduce la agregación plaquetaria, ya de por si disminuida por el tratamiento antiagregante previo. Así mismo durante el BCP se produce la destrucción y consumo de los distintos factores de la coagulación, cuya actividad se encuentra reducida posteriormente en un 30-60%69. Una vez finalizado el BCP se administra protamina para revertir los efectos de la heparina, pero el efecto de la coagulopatía y la disfuncion plaquetaria persiste, con lo que cabe esperar un sangrado de hasta 2 ml/kg/h durante las primeras dos horas con una disminución progresiva en las horas siguientes hasta ser insignificante. El control de la hemorragia y el mantenimiento del volumen intravascular es el objetivo prioritario en el enfermo sangrante, para ello se procederá a la expansión de volumen, preferentemente coloides, reservando los concentrados de hematíes para cuando la Hb sea <8 g/dl o el Hto<25% salvo que se produzca una seria inestabilidad hemodinámica, isquemia miocárdica o sangrado activo70. Para disminuir la frecuencia de las transfusiones, se puede recurrir a técnicas de autotransfusión como la donación autóloga preoperatoria y la retransfusión del drenado y a la hemodilución normovolémica durante la cirugía 71, 72. Ante el sangrado excesivo postquirúrgico deben considerarse las siguientes causas: reversión insuficiente de la acción de la heparina, fenómeno conocido como "efecto rebote de la heparina", defectos cuantitativos o cualitativos de las plaquetas, disminución de los factores de la coagulación, hipotermia, hipertensión, hemostasía quirúrgica inadecuada, coagulación intravascular diseminada o fibrinolisis primaria. El 95% del sangrado excesivo postquirúrgico es achacable a una hemostasia quirúrgica defectuosa o a trastornos plaquetarios. Por ello, tras obtener un estudio de coagulación completo, la primera medida a tomar será la infusión de plaquetas porque, aunque su recuento esté dentro de los límites normales, presentan trastornos funcionales de agregabilidad por tratamiento previo con AAS, heparina o por el mismo efecto de la CEC. Las normas para la utilización del plasma fresco congelado recomiendan su uso sólo si ya se han descartado otros motivos de hemorragia, como la insuficiente neutralización de la heparina o la trombocitopenia o bien, para la corrección inmediata del efecto de los anticoagulantes orales. Si con las medidas anteriores no disminuye el sangrado será prioritaria la revisión quirúrgica. Se ha utilizado preventivamente el acido epsilon amino capróico73 y cada vez se utiliza mas frecuentemente la Aprotinina, aunque algunos autores hayan correlacionado su uso con una mayor tasa de IAM perioperatorios. La Aprotinina disminuye el sangrado perioperatorio y las necesidades transfusionales, especialmente en pacientes tratados con aspirina y en reoperados74 10.1. CONTROL DEL SANGRADO DURANTE LA CIRUGÍA CARDIACA. APROTININA A pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas, el sangrado postoperatorio continua siendo la principal causa que conduce a la transfusión sanguínea y necesidad de procedimientos quirúrgicos adicionales en el postoperatorio de la cirugía cardiaca. En los últimos años, existe un gran interés en el uso de la aprotinina, un inhibidor de proteasas séricas, para reducir el sangrado y transfusiones asociadas a la cirugía cardiaca. Descubierta en los años 30 y al principio evaluada en el tratamiento de la respuesta inflamatoria sistémica en diversas enfermedades como la pancreatitis o trauma, ha demostrado efectos beneficiosos en la hemostasía después del bypass cardiopulmonar en recientes investigaciones. Este fármaco resulta especialmente útil en disminuir el sangrado quirúrgico en pacientes con disfunción plaquetaria por ingesta reciente de aspirina y en pacientes sometidos a reintervenciones cardiacas. La aprotinina, inhibidor no específico de proteasas séricas, es un polipéptido compuesto de 58 aminoácidos con un peso molecular de 6,512 daltons cuyo método de acción continua inexplicado. Inhibe la activación de los neutrófilos por el sistema de las calicreínas y, parcialmente la inducida por el complemento. En sinergismo con la heparina inhibe la formación de trombina a través de la inhibición de la vía intrínseca. Se ha especulado que los efectos hemostáticos vistos con aprotinina se relacionan con su capacidad para preservar la función plaquetaria y mejorar el sistema de coagulación. Se han demostrado efectos deletéreos asociados al uso de aprotinina, como efectos negativos en la función renal, ya que han encontrado que presenta gran avidez por el ribete en cepillo en el riñón. También se ha asociado a coagulación intravascular diseminada cuando se utiliza en parada circulatoria hipotérmica75. Hay algunos autores que se cuestionan un posible efecto negativo sobre los injertos coronarios76. 10.2 ANTICOAGULACION Y ANTIAGREGACION 10.2.1. Profilaxis con heparina de bajo peso molecular Los factores de riesgo e indicación de profilaxis con heparina se resumen en las en las tablas 9 y 10. Se realiza con Clexane: 40 mg/24h/sc. (Si el paciente tiene menos de 60 Kg, Clexane: 20 mg/24h/sc). 10.2.2.1. Indicaciones de anticoagular - valvulopatía mitral: Es indicación de anticoagular con Sintrom a dosis suficiente para mantener un INR entre 2 y 3 (ver apéndice para las correlaciones entre el INR y el tiempo de protrombina) en caso de fibrilación auricular crónica o paroxística, embolia sistémica previa, o aurícula izquierda (AI) mayor de 55 mm.Si recidiva la embolia durante el tratamiento, mantener el INR 3 y 4.5. - prolapso de la válvula mitral: Tras accidente isquémico transitorio (AIT), se administrará aspirina , 325 mg/24 h, por tiempo indefinido. Se dará sintrom para mantener un INR entre 2 y 3 cuando se produzca recidiva de AIT en tratamiento con aspirina, Embolismo sistémico previo FA asociada ( crónica o paroxística ), y AI mayor de 55 mm. - FA no asociada a valvulopatía reumática: Se procederá a anticoagular a los pacientes: - Mayores de 40 años con alguna anomalía cardiaca (dilatación AI, miocardiopatía, valvulopatía aórtica), sintrom para mantener el INR entre 2 y 3. Aspirina si están contraindicados los anticoagulantes - Embolismo sistémico previo, mantener el INR entre 2 y 3 En los mayores de 60 años sin anomalía cardiaca asociada, aspirina (325 mg/24h) - Fibrilación auricular y cardioversión electiva: En FA o flutter de más de 3 días de duración, sintrom para mantener el INR entre 2 y 3, al menos 2 semanas antes de la cardioversión, y continuarlos durante 3-4 semanas después. - Prótesis valvulares mecánicas: sintrom a partir de las 24 h postcirugía para mantener el INR entre 2.5 y 3.5 para prótesis aórticas y 3-4 para prótesis mitrales 77, 78. De forma práctica, en nuestro medio, se puede mantener el INR entre 2 y 3 en ambos casos. Si existe embolismo a pesar de correcta anticoagulación, asociar dipiridamol (400 mg/d) o sulfinpirazona (800 mg/d). - Bioprótesis: * bioprótesis mitrales: sintrom 3 meses si está en RS, manteniendo INR entre 2 y 3. Posteriormente, aspirina 325 mg/d, indefinido. Sintrom indefinidamente si FA, gran dilatación o trombos en AI. * bioprótesis aórticas:aspirina 325 mg/d. Sintrom indefinidamente en los supuestos anteriores. - Infarto agudo de miocardio: El embolismo sistémico es secundario, la mayor parte de las veces, a la formación de trombos murales en el VI, sobre todo en el IAM anterior extenso. Se presenta durante los 3 primeros meses, siendo luego muy baja la frecuencia, excepto si se desarrolla dilatación del VI con FE<35%. - En IAM anterior extenso, heparina sodica durante 7 días. - Si existe trombo intramural, sintrom durante 3 meses, con INR entre 2 y 3 - sintrom indefinidamente si existe dilatación de VI, FE<35% o IC. - Miocardiopatía dilatada: En la FE<25%, sintrom indefinido para mantener INR entre 2 y 3. - Endocarditis infecciosa: En pacientes previamente anticoagulados (valvulopatía mitral embolígena o en FA, prótesis valvulares mecánicas), mantener la anticoagulación con heparina sodica - Plastia mitral y CIA con parche o edad >a 30 años: sintrom durante 3 meses. Tras la cirugía cardiaca el sintrom se pauta a partir de las 24h postcirugía según valores de hemostasía en ese momento. Para pautar la dosis inicial, hay que tener en cuenta: - Trastornos de hemostasia producidos por la CEC. - Posibilidad de fallo de VD con alteración de la función hepática. - Antecedentes de hepatopatía 10.2.2.2. Contraindicaciones del tratamiento anticoagulante Tenemos varias opciones: . Interrupción de la ACO días antes, permitiendo vuelta del INR a lo normal y reiniciar ACO tras la intervención. . Reducir dosis de ACO para mantener INR subterapéutico durante la intervención. . Suspensión de la ACO e inicio de heparinización (suspender heparina 2-4 horas preoperatorio). En los procedimientos minimamente invasivos INR bajo o subterapeútico y dosis npormal de ACO inmediatamente posterior. O heparina perioperatoria en pacientes con alto riesgo de sangrado y trombosis. 10.2.2.4.Anticoagulación en los procedimientos extracorpóreos Como ya se comento con anterioridad en los pacientes que precisan algún tipo de asistencia circulatoria, salvo que alguna alteración lo contraindique, se inicia anticoagulación a las 24 horas de la cirugía con heparina sodica IV a una infusión de aproximadamente 1000 uu/h con controles del TTP. Este es el mismo caso de los sistemas de depuración extrarrenal (dialisis, hemofiltros). Algunos pacientes presentan trombocitopenia o trombocitopatía de deferentes causas por lo que la anticoagulación convencional presenta mayores riesgos de sangrado; en este contexto la PGI2 se ha sugerido como una alternativa a los regímenes de anticoagulación, preservando el número y la función de las plaquetas, con redución de las perdidas de sangre y manteniendo la integridad de los sistemas intrínsecos de coagulación 79, 80. Ademas, se ha podido comprobar que la utilización de la PGI2 durante la hemodialiss o HF prolonga significativamente la vida media del filtro81. El único efecto indeseable, secundario a la vasodilatación que produce, sería la hipotensión sistémica, por lo que hay que monitorizar hemodinamicamente al paciente y mantener un adecuada replección de volumen80. Estos problemas podrían ser obviados con un regimen conbinado de heparina y PGI2, obteniendose mejores perfiles hemodinámicos y mayor duración del hemofiltro81. 10.2.3.1. Indicaciones * Coronarios: - Aspirina a las 6 h de la CEC o cuando el sangrado sea < 50 ml/h. - Ticlopidina (250 mg /d) si ulcus sintomático en el último año. * No coronarios ( todo tipo de parches y bioprótesis no mitrales ) - Aspirina a partir de las 24 h postcirugía. 10.2.3.2.Contraindicaciones para la antiagregación - Alergia al medicamento. - Sangrado activo postcirugía. - Ulcus gastroduodenal activo para la administración de aspirina.
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