Capítulo 1. 17. Hipertensión en el embarazo

7.- EL ESPECTRO CLINICO ENTRE PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA

(Tabla 5)
La PEE ocurre sobre todo en nulíparas, normalmente después de la mitad de gestación (posterior a las 20 semanas) y a menudo cerca del parto. Esta enfermedad puede progresar a una fase de convulsiones o coma, situación que define a la eclampsia, la cual es una situación amenazante para la vida. El origen de la eclampsia parece estar en una vasoconstricción grave a nivel cerebral, y su manifestación es indistinguible de un ataque de gran mal. La frecuencia de eclampsia ha disminuido notablemente con los años, en una relación directa con la mejora de los cuidados pre y postnatales.

Se ha observado entre pacientes con PEE una mayor frecuencia de historia familiar de trastornos convulsivos. Conviene tener presente la influencia que en una paciente con epilepsia latente no diagnosticada, tienen las modificaciones propias del embarazo, y en especial las que se producen en la PEE, algunos autores sugieren que la aparición de convulsiones en la PEE es meramente un reflejo de la diátesis epiléptica de una paciente.

Así podríamos catalogar a la eclampsia como un cuadro que se instaura en la PEE, cuando se alcanza una gravedad clínica. Suele comenzar en el último trimestre del embarazo. Podríamos clasificarla como preparto (50%), intraparto, o postparto, siendo esta ultima de aparición en las primeras 24 horas del puerperio, y es extremadamente raro que esto suceda después de las 48 horas del puerperio.

Normalmente existen signos premonitorios de eclampsia, que se comentan después, aunque en ocasiones las convulsiones pueden aparecer súbitamente y sin aviso en mujeres asintomáticas que sólo tienen Hipertensión arterial.

Los signos que nos deben poner alerta, como indicadores de situación grave de la paciente, y como signos premonitorios de comienzo de eclampsia son:

*TAS> 160 mm Hg, o TAD> 110 mm Hg

*Proteinuria de nueva presentación >= 2 gr./24 h, o 100 mg/dL en orina.

*Incremento de creatinina >2 mg/dL.

*Contaje plaquetario < 100.000, con evidencia de anemia hemolítica microangiopática (esquistocitos, y/o incremento de LDH, y bilirrubina directa)

*Aparición de dolor abdominal, especialmente epigástrico, y en región superior derecha. Nauseas y vómitos.

*Cefaleas, alteraciones visuales, y otras alteraciones de SNC.

*Descompensación cardiaca (EAP). Normalmente asociada con cardiopatía o Hipertensión arterial crónica.

*Hemorragias retinianas, papiledema.

*Presencia de crecimiento intrauterino retardado y descenso del volumen de orina, la cual requiere vigilancia especial.

Es raro que la eclampsia se instaure sin síntomas premonitorios, y es variable el número de episodios.

El cuadro comienza con la acentuación de los pródromos, a los que se suman unos rictus faciales peculiares. A esto, le sigue la fase tónica, con una contracción generalizada, de 15-20 seg de duración. A continuación aparece la fase clónica, de una duración aproximada de 1 minuto, fase en la que pueden producirse lesiones como mordeduras linguales, incluso apnea. La fase de convulsión concluye con la aparición de coma de duración variable.

Un episodio de eclampsia puede ser causa de muerte fundamentalmente como hemos comentado anteriormente por hemorragia cerebral, por edema pulmonar debido a insuficiencia cardiaca o a una grave acidosis respiratoria o metabólica.

También es posible la aparición de fiebre elevada, posiblemente de origen central, con un significado pronostico grave.

Habitualmente existe cianosis, oliguria, y eliminación por orina de abundantes proteinas y cilindros.

El estudio electroencefalográfico en la fase previa a la eclampsia no ofrece alteraciones que permitan predecir la intensidad del cuadro, y por el momento no ha podido observarse, una correlación entre EEG y la tensión arterial, edemas, proteinuria, síntomas cerebrales o hallazgos retinianos. En el curso del ataque , el EEG, refleja un patrón similar al de un estado epiléptico sin cambios locales.

La PEE normalmente regresa a las 24-48 horas después del parto, aunque puede verse hasta 7 días posterior al embarazo. Si apareciese cuadro de Hipertensión arterial con convulsiones, más tarde a esta fecha, debería hacerse el diagnostico diferencial de otras causas de convulsiones. Un síndrome parecido, posterior al 10º día postparto ha sido descrito en mujeres que reciben bromocriptina o inhibidores de la producción láctea (82).

La mortalidad de la eclampsia es del 1%. Las complicaciones más peligrosas son: daño permanente del SNC por crisis recurrentes, alteraciones por sangrado, insuficiencia renal, y muerte.

La mortalidad perinatal es del 37,9%, y sus causas son: infartos placentarios, retardo de crecimiento uterino, abruptio placentae, e hipoxemia por la vasoconstricción uterina.