10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

La PEE leve frecuentemente se confunde con la HTA transitoria o gestacional. En ausencia de proteinuria franca, quizá no deba aceptarse el diagnostico de PEE. La forma mas precisa de medirla es cuantificarla en orina de 24 horas y comprobar que es > 0.5 g. La proteinuria se produce de forma característica en ausencia de otras alteraciones de tipo nefrítico (hematuria, cilindros hemáticos) o nefrótico (lípidos birrefringentes, cilindros céreos) en el sedimento. Así en la PEE el sedimento es irrelevante y casi siempre muestra abundante cilindros granulosos. La presencia de un sedimento de tipo nefrítico o nefrótico debe hacer sospechar la posibilidad de enfermedad renal subyacente. El edema es un signo inespecífico; pueden presentarlo hasta el 30-40% de las embarazadas normotensas o pueden asociarse a una HTA transitoria sin que el hecho tenga mayor relevancia. Los edemas periféricos en manos, cara son frecuentes en el embarazo normal, y la incidencia es similar en las pacientes con PEE y en las que no lo presentan.

El examen del fondo del ojo es importante, así la presencia de hemorragias, exudados o cambios arteriolares proliferativos indican la existencia de hipertensión crónica. El edema papilar no es un hallazgo frecuente en la PEE y sugiere la posibilidad de un tumor cerebral que produzca hipertensión intracraneal o hipertensión arterial sistémica. El síntoma visual mas frecuente son los escotomas , estos pueden progresar hasta desarrollarse una incapacidad para enfocar, visión borrosa y en ocasiones ceguera , en la exploración oftalmológica solo se aprecia vasoespasmo. Las pacientes que desarrollan ceguera recobran la visión rápidamente después del parto.

Las cefaleas suelen estar presentes en las formas moderadas o graves de la PEE. El dolor puede ser frontal u occipital, pulsatil o continuo, puede acompañarse de síntomas visuales y suele llegar a ser muy intenso, sobre todo cuando precede a la aparición de convulsiones. El dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho junto a la presencia de nauseas y vómitos son frecuentes en las formas graves de la enfermedad y suele comenzar antes de que aparezcan otros síntomas. A veces su presencia suele atribuirse a indigestión, patología gástrica o biliar. La aparición de este tipo de dolor en pacientes con hipertensión grave suele preceder a la presentación de convulsiones. La exaltación de los reflejos osteotendinosos es frecuente y se debe a la irritabilidad del sistema nervioso central.

Debemos tener en cuentan otras patologías, como lupus eritematoso sistémico, púrpura trombocitopenica trombótica, enfermedades renales, hepatitis, enfermedades de la vesícula biliar, anemia hemolítica idiopática o epilepsia. Si bien en ocasiones el diagnostico es difícil, debemos tener en cuenta las siguientes directrices: 1) La PEE grave no es frecuente en las pacientes multíparas, si estas presentan hipertensión grave, se debe sospechar la existencia de HTA crónica o una enfermedad renal subyacente y deben ser sometidas a un protocolo mínimo que incluya la determinación de anticuerpos antinucleares (ANA), anticardiolipina y en ocasiones realizar una pielografía intravenosa, 2) Cuanto mas precoz sea la aparición de la HTA mayor será la posibilidad de que esta se deba a otra patología diferente a la PEE, 3) La HTA es el elemento clave en el diagnostico diferencial de la PEE, la hepatitis, colecistolitiasis, la púrpura trombocitopénica idiopática, la epilepsia y otras muchas patologías que pueden aparecer durante la gestación no se manifiestan con hipertensión. Así ante cualquier cuadro clínico confuso que se presente durante la gestación habrá que sospechar siempre PEE, si éste se acompaña de HTA.

En los últimos años el diagnostico de HTA gestacional es cada vez mas frecuente. Esta circunstancia puede estar relacionada por una mayor precisión en el diagnostico, y con el seguimiento prenatal de las embarazadas mas riguroso que permite evitar el deterioro proteinurico. No hay que olvidar el hecho de que en los países avanzados está aumentando la edad media de las embarazadas.