Capítulo 2. 4. Ventilación mecánica domiciliaria

5. ACCESO A LA VÍA AÉREA

Todos los modos ventilatorios con presión postiva que hemos comentado, tienen una característica común: precisan de un acceso a la vía aérea para poder ser empleados. En la actualidad existen dos aproximaciones a este tema, por un lado el acceso invasivo mediante traqueostomía y por otro lado el acceso no invasivo, mediante distintos dispositivos (tabla 3).

5. 1. ACCESO INVASIVO

Se realiza mediante traqueostomía e implantación de cánula. Este método conlleva una serie de posibles complicaciones derivadas del acto quirúrgico: hemorragia, neumotórax, lesión de los nervios recurrentes, fistula traqueoesofágica; complicaciones tempranas: hemorragia, enfisema subcutaneo, decanulación inadvertida, infección de la herida, obstrucción de la cánula y complicaciones tardías: estenosis traqueal, fístula traqueoesofágica, lesión de la arteria innominada, fístula traqueocutánea y contaminación de las secreciones bronquiales (53, 85). Los beneficios de la VM mediante traqueostomía son la posibilidad de aspiración de secreciones bronquiales, una VM mas eficaz y una disminución del espacio muerto (86).

De entre todas las posibles complicaciones, son las tardías las que están mas en relación con la VMD y por su incidencia, las que más hay que vigilar son dos: las secundarias a la acción mecánica de la cánula sobre la traquea y las infecciones. Se debe efectuar un seguimiento rutinario en los pacientes en VMD portadores de traqueostomía que incluya, al menos, fibroscopia traqueal y cultivo de secreciones bronquiales, del estoma traqueal y de la cánula. Si se evidencia cualquier tipo de lesión traqueal, aunque sea incipiente, se deberán tomar las medidas necesarias para su corrección lo mas precozmente posible.

En el estudio multicéntrico francés (43), se registró una incidencia del 14% de complicaciones secundarias a la traqueostomía, destacando: un 37% de estenosis traqueal, un 30% de granulomas del estoma o traqueales y un 16% de ulceraciones o hemorragias traqueales, y con menor incidencia traqueomalacia, trastornos de la deglución y fístula traqueoesofágica.

Se ha realizado un estudio reciente sobre colonización e infección en pacientes con traqueostomía crónica (87) durante un seguimiento de un año en 39 pacientes: 21 pacientes tenian VMD nocturna, uno VMD durante 24 h. y dos pacientes estimulación electro-frénica. Las cánulas empleadas eran 22 de plata, 13 de silicona y 4 de PVC. Los autores confirman una colonización del estoma de todos los pacientes con gérmenes potencialmente patógenos (Stafilococus aureus, enterobacterias Gram negativas y Pseudomona aeuroginosa), destacando la relativamente baja incidencia de infecciones respiratorias, tan solo cinco episodios de neumonía en cuatro pacientes y 18 pacientes tratados con antibioticos por su médico, por aumento de secreciones bronquiales acompañado o no de fiebre, concluyendo que los pacientes con traqueostomía crónica pueden ser manejados con bajo riesgo de desarrollar infecciones respiratorias severas de vías bajas.

En nuestra experiencia, los pacientes con traqueostomía crónica, incluidos en nuestro programa de VMD, con un seguimiento de 26 meses, no han presentado ninguna complicación mecánica de la traquea, habiendose detectado colonización por Stafilococus aureus y Pseudomona aeruginosa del estoma traqueal y fosas nasales en los tres. Dos de ellos fueron tratados con antibióticos, en una ocasión, por su médico del Centro de Salud, al haber presentado fiebre y aumento de secreciones bronquiales; ninguno ha presentado signos sugerentes de neumonía.

Las indicaciones para la realización de la traqueostomía en un paciente de VMD son (26, 73):

- Dependencia de la VM superior a las 18 h.

- Trastornos de la deglución.

- Crisis comiciales.

- Fracaso del acceso no invasivo.

- Parálisis que les impida la recolocación de la mascarilla cuando se desplaza.

- Niños menores de 6 años.

En la actualidad se dispone de una gran variedad de cánulas que pueden solucionar la mayoría de problemas de los pacientes, entre las que se pueden destacar, por su utilidad en la VMD las siguientes (85, 88).

- Cánula estandar, para pacientes con dependencia absoluta de VM. Si los pacientes conservan fuerza en la musculatura orofaríngea, se puede ensayar la ventilación con balón deshinchado, efectuando los ajustes necesarios en los parámetros ventilatorios (89). Esto facilita la deglución y permite la fonación, la cual es aún más facil con el uso de válvulas especiales como la de Passy-Muir (90, 91, 92).

- Cánula fenestrada, para pacientes con dependencia de VM inferior a las 12 h al día. Esta cánula permite la fonación y la respiración por boca y/o fosas nasales durante los periodos libres de VM, asi mismo puede cumplir con los mismos fines de la estandar.

 - Cánulas fonadoras, facilitan una fonación aceptable empleando un flujo externo de aire/oxígeno variable, que se conduce voluntariamente hasta llegar a salir por encima del balón de neumotaponamiento, lo que permite su salida a través de las cuerdas vocales, produciéndose así la fonación. Cumple también con los mismos fines de la estandar. Siempre que sea posible, se intentará la VM con balón deshinchado o utilizando cánulas sin balón, aunque para ello sea necesario aumentar el volumen minuto del ventilador, para compensar las fugas que se pueden producir durante la inspiración, alrededor de la cánula (53). El uso de cánulas sin balón se ha relacionado con un aumento de la supervivencia de estos pacientes (43). Si es imprescindible el inflado del balón de neumotaponamiento, se deberá ajustar siempre a una presión inferior a 25 mm Hg., siendo lo ideal por debajo de 15 mm Hg (93 ).

5. 2. ACCESO NO INVASIVO

El método mas usual se realiza utilizando mascarillas, bien de tipo estandard, que se comercializa de distintos tamaños y tipos, las cuales estan generalmente fabricadas con silicona, realizándose su sujección a la cabeza mediante un arnés. O bién mediante mascarillas moldeadas a medida de cada paciente, utilizando también un arnés para su sujección a la cabeza (73, 94, 95)

Existen dos clases principales de mascarillas, las mascarillas nasales y las nasobucales, siendo las primeras las mas usadas en los pacientes en VMD (17, 39, 44, 49, 55, 56, 57, 60, 61, 63).

Este tipo de acceso a la vía aérea obvia las complicaciones del acceso invasivo, permite la fonación y la expectoración y son fáciles de manipular por el paciente, como contrapartida no ofrecen un perfecto hermetismo, pudiendo llegar a tener fugas incontrolables.

Sus posibles efectos adversos se pueden resumir en (53):

- Erosiones nasales.

- Rinitis.

- Distensión gástrica por aerofagia.

- Vómito por sobredistensión gástrica.

- Sensación de claustrofobia.

- Problemas oftalmológicos.

Las ventajas del acceso no invasivo mediante mascarilla son: no requiere intervención quirúrgica, por lo que no conlleva complicaciones traqueales, facilita su manipulación por parte del paciente, disminuye las necesidades de apoyo de enfermería y permite hablar y expectorar al paciente durante la ventilación.

Se han empleado otros dispositivos, distintos a las mascarillas, para proporcionar un acceso no invasivo de la VM, como son: las almohadillas nasales y los adaptadores bucales. Su uso no está tan extendido como el de las mascarillas, aunque son opciones válidas a tener en cuenta.

Cualquier tipo de acceso a la vía aérea y mas aún cuando se utiliza traqueostomía, precisa para un buen mantenimiento y para prevenir posibles efectos secundarios: una correcta humectación del aire inspirado (85, 88), con humectadores de cascada o mejor aún higroscópicos. Richards y cols (96) demuestran como cuando se emplean mascarillas nasales, las fugas orales provocan un alto flujo nasal unidireccional que reseca la mucosa nasal, con lo que aumenta la resistencia al flujo inspiratorio, favoreciendose de esta forma la perpetuación de la fuga; por otro lado comprueban que una humectación del aire inspirado superior al 55% previene de forma importante este fenómeno.